Утверждена
Указом Президента Республики Беларусь
от 08.04.2005 N 168
УЛIКОВАЯ КАРТКА
ўзнагароджанай ордэнам Мацi
Прозвiшча __________________________________________________________
Iмя ________________________________________________________________
Iмя па бацьку ______________________________________________________
Месца нараджэння ___________________________________________________
Занятак, пасада ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Адрас месца жыхарства ______________________________________________
____________________________________________________________________
Нумар ордэна _______________________________________________________
Нумар пасведчання __________________________________________________
Падстава: Указ Прэзiдэнта Рэспублiкi Беларусь ад "__" ______ ____ г.
N _____________
Месца i дата ўручэння ______________________________________________
(адваротны бок)
Звесткi аб дзецях
---------------------------------------------
|Прозвiшча|Iмя|Iмя па бацьку|Дата нараджэння|
---------------------------------------------
| | | | |
---------------------------------------------
