УЗНАГАРОДНЫ ЛIСТ
Утвержден
Указом Президента Республики Беларусь
от 08.04.2005 N 168
____________________________
(вобласць, раён, горад)
УЗНАГАРОДНЫ ЛIСТ
1. Прозвiшча, iмя, iмя па бацьку ___________________________________
2. Прафесiя, пасада, месца працы, службы ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Пол ________ 4. Чысло, месяц i год нараджэння ___________________
5. Адукацыя ________________________________________________________
6. Вучоная ступень, вучонае званне _________________________________
7. Якiмi дзяржаўнымi ўзнагародамi Рэспублiкi Беларусь, БССР i СССР
узнагароджаны i дата ўзнагароджання ________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Адрас месца жыхарства ___________________________________________
____________________________________________________________________
9. Агульны стаж работы _____________________________________________
Стаж работы ў галiне (па спецыяльнасцi, прафесii, на пасадзе) ______
Стаж работы ў дадзеным калектыве работнiкаў ________________________
10. Характарыстыка з указаннем асаблiвых заслуг, за якiя
прадстаўляецца да ўзнагароджання дзяржаўнай узнагародай Рэспублiкi
Беларусь ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
11. Кандыдатура ______________________________________ рэкамендавана
сходам _____________________________________________________________
(назва арганiзацыi, дата абмеркавання, нумар пратакола)
____________________________________________________________________
для прадстаўлення да _______________________________________________
(прысваення звання "Герой Беларусi",
____________________________________________________________________
узнагароджання ордэнам, медалём, прысваення ганаровага звання
____________________________________________________________________
Рэспублiкi Беларусь)
Кiраўнiк арганiзацыi _______________________________________________
(подпiс, iнiцыялы, прозвiшча)
"__" ______________ ____ г.
Месца пячаткi
12. Хадайнiцтва аб узнагароджаннi __________________________________
падтрымлiваюць:
____________________________________ ____________________________________
(раённы (гарадскi) выканаўчы (абласны (Мiнскi гарадскi)
____________________________________ ____________________________________
камiтэт (мясцовая адмiнiстрацыя) выканаўчы камiтэт)
____________________________________ ____________________________________
(дата абмеркавання, нумар пратакола) (дата абмеркавання, нумар пратакола)
Старшыня раённага (гарадскога) Старшыня абласнога (Мiнскага
выканаўчага камiтэта (кiраўнiк гарадскога) выканаўчага камiтэта
мясцовай адмiнiстрацыi)
___________________________________ ____________________________________
(подпiс, iнiцыялы, прозвiшча) (подпiс, iнiцыялы, прозвiшча)
"__" _____________ ____ г. "__" _____________ ____ г.
Месца пячаткi Месца пячаткi
|
