СТРАХОВОЙ ПОЛИС ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ПЕРЕВОЗЧИКА ПЕРЕД ПАССАЖИРАМИ
Утвержден
постановлением Минфина
от 25.02.2002 N 25
--------------------------------------------------------------------¬
|Форма СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия N ____ |
| об обязательном страховании гражданской ответственности |
| перевозчика перед пассажирами |
| |
|Страховщик _______________________________________________________ |
| (наименование, место нахождения, телефон (факс), УНН, |
| ОКПО) |
|Страхователь _____________________________________________________ |
| (фамилия, имя, отчество страхователя индивидуального |
|___________________________________________________________________|
| предпринимателя, наименование юридического лица, его |
| местонахождение) |
|заключили договор обязательного страхования гражданской|
|ответственности перевозчика перед пассажирами в соответствии с|
|Законом Республики Беларусь от 9 января 2002 г. "Об обязательном|
|страховании гражданской ответственности перевозчика перед|
|пассажирами" на следующих условиях: |
|Объектом обязательного страхования гражданской ответственности|
|перевозчика перед пассажирами являются имущественные интересы|
|страхователя, связанные с риском гражданской ответственности,|
|которая может наступить вследствие причинения вреда жизни, здоровью|
|пассажира и (или) утраты, недостачи или повреждения (порчи) его|
|багажа. |
|Страховым случаем является факт причинения вреда жизни, здоровью|
|пассажира и (или) утраты, недостачи или повреждения (порчи) его|
|багажа при осуществлении посадки, перевозки, высадки пассажира или|
|погрузки, перевозки либо выгрузки багажа. |
+-------------T-----¬ ------T-----T-----¬ ------T-----T-----+
|Срок действия| | | | | | | | | |
|договора | | с | | | | по | | | |
|страхования | | | | | | | | | |
+-------------+------ L-----+-----+------ L-----+-----+-----+
| месяц число месяц год число месяц год |
| |
|Страховая сумма (лимит ответственности): |
+------------------T--------------T----T---------------T-------T----+
|1. За вред, | | |2. За утрату | | |
|причиненный | |евро|(недостачу) или| |евро|
|жизни или здоровью| | |повреждение | | |
|потерпевшего | | |(порчу) багажа | | |
+------------------+-----T--------+----+---------------+-------+----+
|Страховой тариф по риску| |Страховой тариф по риску | |
|причинения вреда жизни | |утраты, недостачи или | |
|или здоровью пассажира | |повреждения (порчи) | |
|(%) | |багажа (%) | |
+------------------------+--------+---------------T-------T----+----+
|Подлежит уплате страховая премия | |Курс | |
|(евро) | |евро | |
+------------------------T--------+---------------+-------+---------+
|Получено страховой | |
|премии | |
+------------------------+------------------------------------------+
|Порядок уплаты страховой премии: единовременно по частям |
+-------------------------------------------------------------------+
|Форма уплаты страховой премии: наличными безналичными |
+------------------T-------------------T---------------T------------+
|Номер платежного | |Дата платежного| |
|поручения | |поручения | |
+------------------+-------------------+---------------+------------+
|Особые условия | |
|договора | |
|страхования | |
+------------------+------------------------------------------------+
|Сроки уплаты оставшейся суммы страховой премии: |
+-------------T----T----T---T--T----T----T-----T-----T----T----T----+
|Уплатить до | | | | | | | | | | | |
+-------------+----+----+---+--+----+----+-----+-----+----+----+----+
|Сумма (евро) | | | | | | | | | | | |
+-------------+----+----+---+--+----+----+-----+-----+----+----+----+
|С условиями страхования ознакомлен. |
|Представитель страхователя ____________________ _______________|
| (должность, подпись) (И.О.Фамилия) |
|Представитель страховщика ____________________ _______________|
| (должность, подпись) (И.О.Фамилия) |
| М.П. |
|_____________ |
| (дата) |
L--------------------------------------------------------------------
|
