|
СПРАВКА-РАСЧЕТ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ ПОТЕРПЕВШИМ
Утверждена
приказом Белбюро
по транспортному страхованию
от 02.05.2002 N 10-од
СПРАВКА-РАСЧЕТ
НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ ПОТЕРПЕВШИМ
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(наименование)
по обязательному страхованию гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
к акту о страховом случае от "___" __________ ____ г. N ____
-----T--------------------------------T-------------T----------------¬
| N | Объект, которому причинен вред | Сумма вреда |Сумма страхового|
| п/п| | (в евро) | возмещения |
+----+--------------------------------+-------------+----------------+
| | I. Транспортные средства | | |
| 1. |________________________________| | |
| 2. |________________________________| | |
| 3. |________________________________| | |
+----+--------------------------------+-------------+----------------+
| |II. Жизнь и здоровье потерпевших| | |
| 1. |________________________________| | |
| 2. |________________________________| | |
| 3. |________________________________| | |
+----+--------------------------------+-------------+----------------+
| | III. Прочее имущество | | |
| 1. |________________________________| | |
| 2. |________________________________| | |
| 3. |________________________________| | |
+----+--------------------------------+-------------+----------------+
| | |ИТОГО |
L----+--------------------------------+-------------------------------
Всего подлежит выплате ___________________________________________
(сумма прописью)
__________________________________________________________________
Расчет составил _______________________ _________ _____________
(должность специалиста) (подпись) (И.О.Фамилия)
|
|
c 2006 г.
obrazec.narod.ru |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
