Утверждена
постановлением Госкомавиации
от 29.03.2005 N 5
Штамп медицинского учреждения
СПРАВКА N ____
ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТА (ДЕЖУРСТВА)
________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, наименование организации или
структурного подразделения)
отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном)
медицинском осмотре
"__" _________ 20__ г. ____ ч ____ мин
Предварительный диагноз ____________________________________________
____________________________________________________________________
Краткие объективные данные _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата явки к врачу __________________________________________________
(наименование лечебного учреждения)
"__" ___________ 20__ г.
________________ ____________________ ______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"__" ____________ 20__ г.
Треугольный штамп для справок
