Утверждена
постановлением МНС
от 31.01.2005 N 9
от _________ N _________________________
СПРАВКА
о постоянном местопребывании
Residence Certificate
I. Информация о заявителе
Claimant
--------------------------------------T----------------------------¬
| | |
L-------------------------------------+-----------------------------
Наименование организации Учетный номер плательщика
Name of business Identification number
---------------------T---------------T-------------T---------------¬
| | | | |
L--------------------+---------------+-------------+----------------
Название Номер Дата выдачи Срок действия
регистрационного или Number Date of issue Date of expiry
идентификационного
документа о
государственной
регистрации
Name of the
registration
document
---------------------T---------------T-------------T---------------¬
| | | | |
L--------------------+---------------+-------------+----------------
Улица, номер Почтовый индекс Город Страна
Street, No. Postal code City Country
II. Подтверждение компетентного органа Республики Беларусь
Certificate of the competent authority of the Republic of Belarus
-------------------------------------------------------------------¬
| Настоящим подтверждается, что указанный плательщик является|
|(являлся) лицом с постоянным местопребыванием в Республике|
|Беларусь в значении статьи 4 Соглашения (Конвенции) об избежании|
|двойного налогообложения между Республикой Беларусь и ____________|
|__________________________________________________________________|
| By this I certify that the taxpayer mentioned is (was) a|
|resident of the Republic of Belarus within the meaning of Article|
|4 of the Double Taxation Agreement (Convention) between the|
|Republic of Belarus and __________________________________________|
| |
| Справка действительна на _________________ налоговый год (или|
|указывается период). |
| The Certificate is valid during __________ tax year (or state|
|the period of validity). |
L-------------------------------------------------------------------
Начальник
(заместитель начальника)
инспекции Министерства
по налогам и сборам
Республики Беларусь по _______ _________________ ___________________
(Head (Deputy) М.П. (подпись) (инициалы, фамилия)
of the Inspection (Stamp)(signature) (name)
of the Ministry
of Taxes and Duties
of the Republic of Belarus)
