СПРАВКА О ГОДНОСТИ (НЕГОДНОСТИ) К ОБУЧЕНИЮ В ВОЕННОМ УЧЕБНОМ ЗАВЕДЕНИИ (НА
КУРСАХ ПО ПЕРЕПОДГОТОВКЕ ВОЕННЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ). ФОРМА
Утверждена
постановлением Минобороны
от 02.11.2004 N 64
Форма
СПРАВКА <*> N ______
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Воинское звание _________________________________________________
(степень родства для члена семьи военнослужащего)
3. Год рождения ____________________________________________________
4. Воинская часть (учреждение) _____________________________________
5. Призван (поступил по контракту) на военную службу _______________
(указать
____________________________________________________________________
военный комиссариат, город, район, число, месяц, год)
6. Освидетельствован военно-врачебной комиссией ____________________
(указать
_________________________________ "__" _____________ 200_ г.
наименование комиссии)
7. Диагноз (по-русски), заключение ВВК о причинной связи увечья
(ранения, травмы, контузии), заболевания ___________________________
____________________________________________________________________
8. Заключение военно-врачебной комиссии ____________________________
(указать заключение комиссии
____________________________________________________________________
в зависимости от цели освидетельствования: категория годности к
____________________________________________________________________
военной службе, годность к обучению, отпуск по беременности и др.)
Председатель комиссии __________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь __________________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
Почтовый адрес комиссии ____________________________________________
Заключение (постановление) ЦВВК ______________________ (в случаях,
когда справка подлежит утверждению ЦВВК).
------------------------------
<*> Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым
освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-
врачебной комиссии.
|
