СООБЩЕНИЕ О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ С ПОСТРАДАВШИМ
Утверждено
постановлением Президиума ВЦСПС
от 13.08.1982 N 11-6
Направляется в профсоюзный комитет
предприятия, организации, отделу
(инженеру) охраны труда и техники
безопасности, техническому
инспектору труда
СООБЩЕНИЕ
О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ С ПОСТРАДАВШИМ
____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
работающем в _______________________________________________________
(предприятие, цех, профессия, должность)
по акту формы Н-1 N _____ от ___________ 19__ г.
Последствия несчастного случая (по пункту 17 акта формы Н-1)
исход травмы: выздоровел, переведен на легкую работу, установлена
инвалидность I, II, III группы, случай со смертельным исходом
(нужное подчеркнуть)
---------------------------------------------------------------
|Диагноз по листку |Освобожден от работы|Число дней |
|нетрудоспособности |(указать, с какого |нетрудоспособности|
|или справке лечебного|по какое время ) |(в рабочих днях |
|учреждения | | |
---------------------------------------------------------------
| | | |
---------------------------------------------------------------
материальный ущерб
выплачено по листку нетрудоспособности ________________ руб.
стоимость испорченного оборудования,
инструмента, материала, разрушенных
зданий и сооружений ________________ руб.
другие расходы ________________ руб.
ВСЕГО: ________________ руб.
Начальник цеха ________________________
(руководитель подразделения) (подпись, расшифровка
подписи)
Бухгалтер цеха ________________________
(подразделения) (подпись, расшифровка
подписи)
|
