СООБЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
Председателю _______________________
__________________ комитета профсоюза
СООБЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
от "___" ______________ _____ г.
1. Дата, время, место происшествия несчастного случая,
выполняемая работа и краткое описание обстоятельств, при которых
произошел несчастный случай, и предполагаемые причины.
2. Наименование организации, нанимателя, страхователя,
вышестоящей организации (органа, зарегистрировавшего нанимателя).
3. Число потерпевших, в том числе погибших.
4. Фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)
потерпевшего (потерпевших).
5. Является ли потерпевший (потерпевшие) членом профсоюза
______________________ (если потерпевший (потерпевшие) не является
членом профсоюза, необходимо приложить справку первичной профсоюзной
организации).
6. Дата, время отправления (передачи) сообщения, фамилия,
должность лица, подписавшего и передавшего сообщение.
7. Для участия в специальном расследовании данного несчастного
случая уполномоченным представителем профсоюза назначен ____________
___________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, должность)
Председатель профкома
(горкома, обкома профсоюза) _____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
|
