САНИТАРНЫЙ ПАСПОРТ НА ПРАВО РАБОТЫ С ИСТОЧНИКАМИ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ (ИИИ)
Утвержден
постановлением Главгоссанврача
от 22.02.2002 N 6
Форма
__________________________________________________________________
(полное наименование органа государственного санитарного
__________________________________________________________________
надзора, адрес, телефон)
Экземпляр N __
САНИТАРНЫЙ ПАСПОРТ N _____
НА ПРАВО РАБОТЫ С ИСТОЧНИКАМИ
ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ (ИИИ)
1. Организация ___________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, административный
__________________________________________________________________
район, адрес, телефон)
2. Министерство, ведомство _______________________________________
(полное и сокращенное наименование,
__________________________________________________________________
адрес)
3. Вышестоящая (непосредственно над организацией) организация ____
__________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, адрес, телефон)
4. Подразделение организации (объект), получающее паспорт ________
__________________________________________________________________
(наименование, подчиненность в структуре организации,
__________________________________________________________________
административный район, адрес, телефон)
5. Должностное лицо, ответственное за радиационную безопасность на
объекте __________________________________________________________
(должность, номер, дата приказа по организации о возложении
__________________________________________________________________
ответственности, телефон)
6. Разрешаются работы с ИИИ:
---------------------------------------------------------------
|Вид и характеристика ИИИ |Вид и |Место |Ограничительные|
| |характер|проведения|условия |
| |работ |работ | |
---------------------------------------------------------------
|1 |2 |3 |4 |
---------------------------------------------------------------
| | | | |
|1. Работы с открытыми ИИИ| | | |
---------------------------------------------------------------
| | | | |
---------------------------------------------------------------
| | | | |
---------------------------------------------------------------
|2. Работы с закрытыми ИИИ| | | |
-------------------------------------
| | | | |
---------------------------------------------------------------
| | | | |
---------------------------------------------------------------
|3. Работы с устройствами,| | | |
|генерирующими излучение | | | |
-------------------------------------
| | | | |
---------------------------------------------------------------
| | | | |
---------------------------------------------------------------
| | | | |
---------------------------------------------------------------
|4. Другие работы с ИИИ | | | |
-------------------------------------
| | | | |
---------------------------------------------------------------
| | | | |
---------------------------------------------------------------
| | | | |
---------------------------------------------------------------
| | | | |
---------------------------------------------------------------
7. Санитарный паспорт выдан на основании _________________________
(актов приемки,
__________________________________________________________________
обследований и других документов с указанием номеров и дат,
__________________________________________________________________
органов надзора)
8. Санитарный паспорт действителен до "___" __________ ____ г.
Главный государственный санитарный врач _________ ________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Дата выдачи санитарного паспорта "___" __________ ____ г.
Исполнитель ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, наименование органа
__________________________________________________________________
санитарно-эпидемиологической службы, телефон)
Исполнено в _________ экземплярах.
Вручено:
------------------------------------------------
|Номер |Организации|Дата|Отметка о |
|экземпляра| | |вручении (подпись)|
------------------------------------------------
| | | | |
------------------------------------------------
|
