ПУТЕВОЙ ЛИСТ СПЕЦИАЛЬНОГО АВТОМОБИЛЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ. ФОРМА 10
Утвержден
постановлением Минздрава
от 21.05.2001 N 37
Форма 10
ПУТЕВОЙ ЛИСТ
СПЕЦИАЛЬНОГО АВТОМОБИЛЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
серия ____ N ______________
Штамп предприятия
"___" _________ ____ г.
--------------------------------------------------------------
|Марка |Регистрационный|Режим|Гаражный|Дата |Дата |
|автомобиля|номер | |номер |выезда|возвращения|
--------------------------------------------------------------
*-------
||||||||
*-------
||||||||
*-------
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ
---------T-----T-------------T----------------T-------------------T----------¬
| |N п/п|Табельный |Фамилия водителя|Номер |Отметка о |
| | |номер | |водительского |медосмотре|
| | | | |удостоверения | |
+--------+-----+-------------+----------------+-------------------+----------+
| | 1 | | | | |
+--------+-----+-------------+----------------+-------------------+----------+
| | 2 | | | | |
+--------+-----+-------------+----------------+-------------------+----------+
| Движение топлива |
+------T-----------------------T-------------T-------------------------------+
| |Заправка |Остаток |Расход топлива, л |
| |топливо-смазочными |топлива при | |
| |материалами | | |
| +-------T----T----T-----+-----T-------+----T-----T----T----T----T-----+
| |номер |мар-|код |коли-|выез-|возвра-|нор-|коэф-|факт|вре-|эко-|пере-|
| |запра- |ка |мар-|чест-|де |щении |ма |фици-| |мя |но- |рас- |
| |вочного|ТСМ |ки |во, л| | | |ент | |ра- |мия |ход |
| |листа | | | | | | | | |боты| | |
| |чека | | | | | | | | |дви-| | |
| |АЗС | | | | | | | | |га- | | |
| | | | | | | | | | |теля| | |
+------+-------+----+----+-----+-----+-------+----+-----+----+----+----+-----+
| | | | | | | | | | | | | |
+------+-------+----+----+-----+-----+-------+----+-----+----+----+----+-----+
| | | | | | | | | | | | | |
+------+-------+----+----+-----+-----+-------+----+-----+----+----+----+-----+
| | | | | | | | | | | | | |
+------+-------+----+----+-----+-----+-------+----+-----+----+----+----+-----+
| |Заправщик Техник ТСМ |
+------+---------------------------------------------------------------------+
|Заказчик, адрес подачи ____________________________________________________ |
|Время работы автомобиля у заказчика __________ от ________ до _____________ |
| |
| Выезд из гаража Пересменка |
+--------------T--------------------T------------------T---------------------+
|Время, ч, мин |Автомобиль | Время, ч, мин |Автомобиль технически|
| |технически исправен | |исправен |
+---------T----+----------T---------+----------T-------+---------T-----------+
|по распи-|факт|показания |принял |по |факт |сдал | принял |
|санию | |спидометра|водитель |расписанию| |водитель | водитель |
| | | |(подпись)| | |(подпись)| (подпись) |
+---------+----+----------+---------+----------+-------+---------+-----------+
| | | | | | | | |
+---------+----+----------+---------+----------+-------+---------+-----------+
|Выезд разрешаю механик Выдал диспетчер |
| |
| Возвращение в гараж |
+--------------T----------T----------------------------T---------T-----------+
|Время, ч, мин |Показания | Технически исправный |Принял |Обработал |
| |спидометра| автомобиль |диспетчер|таксировщик|
+---------T----+ +-------------T--------------+(подпись)|(подпись) |
|по распи-|факт| |сдал водитель| принял | | |
|санию | | |(подпись) | водитель | | |
| | | | | (подпись) | | |
+---------+----+----------+-------------+--------------+---------+-----------+
| | | | | | | |
+---------+----+----------+-------------+--------------+---------+-----------+
| Результаты работы водителя и автомобиля на линии |
+-----T------T----------------T----------T--------T-------T------------------+
|Код |Номер |Время по заказу,|Ночное |Нулевой |Пробег,| Код заказчика |
|марш-|строки|ч, мин |время, ч, |пробег, |км | |
|рута | +-------T--------+мин |км | | |
| | |платные|в наряде| | | | |
+-----+------+-------+--------+----------+--------+-------+----T-----T-------+
| | 1 | | | | | | | | |
+-----+------+-------+--------+----------+--------+-------+----+-----+-------+
| | 2 | | | | | | | | |
+-----+------+-------+--------+----------+--------+-------+----+-----+-------+
+-----T------T-------T--------T----------T--------T-------T----T-----T-------+
|Код |Слу- |Время, | Номер | Подпись |Код |Служеб-|Вре-|Номер|Подпись|
| |жебные|ч, мин | строки | ответст- | |ные |мя, |стро-|ответ- |
| |сим- | | | венного | |символы|ч, |ки |ствен- |
| |волы | | | лица | | |мин | |ного |
| | | | | | | | | |лица |
+-----+------+-------+--------+----------+--------+-------+----+-----+-------+
| | | | | | | | | | |
+-----+------+-------+--------+----------+--------+-------+----+-----+-------+
| | | | | | | | | | |
L-----+------+-------+--------+----------+--------+-------+----+-----+--------
(линия отреза)
Талон заказчика Марка автомобиля _____________ гос. N
-------------------------------------------------------------------
|Код за-|Номер | |Код |Пробег,|Плат-|Расчет стоимости |
|казчика|путевого|Дата|маршру-|км |ные |автоуслуги |
| |листа | |та | |часы | |
-------------------------------------------------------------------
| | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------
| | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------
| | | | | | |Обработал |
| | | | | | |таксировщик _________|
| | | | | | |(подпись) |
-------------------------------------------------------------------
Оборотная сторона
РАБОТА У ЗАКАЗЧИКА
---------------------------------------------------
|N |Время |Маршрут|Пробег,|Время |Подпись лица,|
|п/п|выезда| |км |прибытия|пользующегося|
| | | | | |автомобилем |
---------
*-----------------
|||откуда|куда||||
*-----------------
||| | ||||
*-----------------
РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ У ЗАКАЗЧИКА
------------------------------------------
|Смена|Фамилия |Прибытие|Убытие|Подпись, |
| |водителя| | |штамп |
| | | | |заказчика|
-----------------
*---------------------------------------
|||время,|показания |время,|показания ||
|||ч, мин|спидометра|ч, мин|спидометра||
*---------------------------------------
||| | | | ||
*---------------------------------------
||| | | | ||
*---------------------------------------
(линия отреза)
РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ У ЗАКАЗЧИКА
------------------------------------------
|Смена|Фамилия |Прибытие|Убытие|Подпись, |
| |водителя| | |штамп |
| | | | |заказчика|
-----------------
*---------------------------------------
|||время,|показания |время,|показания ||
|||ч, мин|спидометра|ч, мин|спидометра||
*---------------------------------------
||| | | | ||
*---------------------------------------
||| | | | ||
*---------------------------------------
|
