ПУТЕВОЙ ЛИСТ ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ, ВЫПОЛНЯЮЩЕГО ПЕРЕВОЗКИ В МЕЖДУНАРОДНОМ
СООБЩЕНИИ. ФОРМА N 4
Типовая форма 4
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства финансов
Республики Беларусь
31.03.2000 N 31
Штамп Серия
ПУТЕВОЙ ЛИСТ N __
грузового автомобиля,
выполняющего перевозки
в международном
сообщении
"__" ___________ __ г.
Выезд разрешен приказом N __ от "__" ____ __ г. Работа
водителя и автомобиля
Основание: заявка N ___ от "__" _________ __ г.
Срок командировки _____ дней ----------------------T--
------------T------------------------------------¬
| Операция |
Показания | Дата (число, месяц), время, ч, мин |
| |
спидометра +----------------T-------------------+
| |
| по графику | фактически |
+---------------------+--
------------+----------------+-------------------+
| 8 |
9 | 10 | 11 |
+---------------------+--
------------+----------------+-------------------+
|Выезд на линию |
| | |
+---------------------+--
------------+----------------+-------------------+
Автомобиль, прицеп, |Возвращение с линии |
| | |
полуприцеп +---------------------+--
------------+----------------+-------------------+
--------T------T--------¬|
|
Лицензионная карточка |Марка |Гараж-|Государ-|| Движение
топливно-смазочных материалов (ТСМ) |
|автомо-|ный |ственный||
|
N ___________________________|биля, |номер |номер |+------------------------
---------------------T-------------T-------------+
Разрешение |прице- | | ||Заправка ТСМ
|Остаток |Время работы,|
N ____ от "__" ________ __ г.|па, | | |+-------T-------T-----T--
---T-------T---------+топлива, л | ч |
N ____ от "__" ________ __ г.|полу- | | ||Дата |Пункт
|Марка|Код |Количе-|Подпись +-----T-------+-----T-------+
N ____ от "__" ________ __ г.|прицепа| | ||(число,|заправ-|ТСМ
|марки|ство, л|заправщи-|при |при |дви- |спец- |
+-------+------+--------+|месяц |ки | |
|(кг) |ка (номер|выез-|возвра-|гате-|обору- |
| 1 | 2 | 3 || | | |
| |чека АЗС)|де |щении |ля |дование|
+-------+------+--------++-------+-------+-----+--
---+-------+---------+-----+-------+-----+-------+
| || 12 | 13 | 14 |
15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
+-----------------------++-------+-------+-----+--
---+-------+---------+-----+-------+-----+-------+
| |+-------+-------+-----+--
---+-------+---------+-----+-------+-----+-------+
L------------------------+-------+-------+-----+--
---+-------+---------+-----+-------+-----+-------+
| | | |
| | | Подпись |
-----------------------------------------------------¬| | | |
| | +-------T-------T-----------+
|Водитель || | | |
| | |Механик|Механик| Диспетчер |
+--------T-------T-------------T---------------------++-------+-------+-----+--
---+-------+---------+-------+-------+----T------+
|Фамилия,|Табель-|Номер |Водитель по состоянию|+-------+-------+-----+--
---+-------+---------+-------+-------+----+------+
|инициалы|ный |водительского|здоровья к управлению||
| Топливо на кругорейс, л |
| |номер |удостоверения|автомобилем допущен. |+------------------------
---------------------+---------------------------+
| | | |Подпись (штамп) врача||
| 22 |
+--------+-------+-------------+---------------------++------------------------
---------------------+---------------------------+
| 4 | 5 | 6 | 7 |+------------------------
---------------------+ |
L--------+-------+-------------+----------------------L------------------------
---------------------+----------------------------
Задание водителю
*-------------------------------------------------------------------------------
|Заказчик|Маршрут |Расстояние,|Наименование|Вес |Дата прибытия в |
| |следования |км |груза |груза, т|пункт назначения|
*- -------------------
----------------------------------------------------------------
| |Пункт отправления (страна, |Пункт назначения (страна, | | | | |
| |город) |город) | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------
|23|24 |25 |26|27|28|29|
-------------------------------------------------------------------------------
| | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------
Опоздания, простои в пути и прочие отметки
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Водительское удостоверение проверил, Автобус технически исправен.
Выезд разрешен Автомобиль сдал
задание выдал Подпись (штамп) механика
__________________________ Подпись водителя _____________
Выдать топлива _____________________ л Автомобиль в технически исправном
состоянии принял Автомобиль принял
Подпись (штамп) диспетчера __________________ Подпись (штамп) водителя
__________________________ Подпись (штамп) механика _____
Выполнение задания
--------------------------------------------------------------------------------
|Заполняется водителем на основании товарно-транспортной |Заполняется |
|накладной (ТТН) |перевозчиком |
--------------------------------------------------------------------------------
*----------------------------------------------------------------------------------------
|Заказчик|Дата|Фамилия, |Государст-|Груз|Номер|Движение |Пробег, |Транспортная|Коэффи-|
| | |инициалы |венный | |и |по |км |работа, т.км|циент |
| | |(табельный|номер | |дата |участкам | | |измене-|
| | |номер) |(гаражный | |ТТН |маршрута | | |ния |
| | |водителя |номер) | | | | | |нормы |
| | | |прицепа | | | | | |расхода|
| | | |(полупри- | | | | | |топлива|
| | | |цепа) | | | | | | |
*- ------ --------------------
-------------------- ----------------------------------------
| | | | |Наимено-|Код|Вес, | |Страна|Началь-|Конечный |Груже-|Порож-| | |
| | | | |вание | |т | | |ный |пункт |ный |ний | | |
| | | | | | | | | |пункт | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------
|30|31|32|33|34 |35 |36 |37|38 |39 |40 |41 |42 |43|44|
--------------------------------------------------------------------------------
| | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------
Результаты работы автопоезда (заполняется перевозчиком)
--------------------------------------------------------------------------------
|Расход |Время в |Пробег, |Перевезено, |Выполнено, |Коли-|Авто-|Работа с |
|топлива, |наряде, ч |км |т |т.км |чест-|моби-|полуприце- |
|л | | | | |во |ле- |пами |
| | | | | |ездок|-дни |(прицепами)|
| | | | | | |в ра-| |
| | | | | | |боте | |
--------------------------------------------------------
*------------------------------------------------------------------------------------
|мар-|по |фак-|все-|в том |все-|в том |с |все-|в том|на |все-|в том|на ||||
|ка |нор-|ти- |го |числе |го |числе по |гру-|го |числе|при-|го |числе|при-||||
|топ-|ме |чес-| | | |территории|зом | | |це- | | |це- ||||
|лива| |ки | | | | | | | |пах | | |пах ||||
*- -------- ------- ------- ----
*-----------------------------------------------------------------
|||||в |в простое|||||из|в |тран-|||из|в |тран-||||Гараж-|Про-|
|||||дви-| |||||РБ|РБ|зитом|||РБ|РБ|зитом||||ный |бег,|
|||||же- | ||||| | | ||| | | ||||номер |км |
|||||нии | ||||| | | ||| | | |||| | |
*----- --------------- --- ----
------------ ---------------
| | | | | |под |про-| |РБ|ино- |СНГ| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | |по- |чее | | |стран-| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | |груз-| | | |ного | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | |кой/ | | | |госу- | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | |/раз-| | | |дарст-| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | |груз-| | | |ва | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | |кой | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------
|45|46|47|48|49|50 |51 |52|53|54 |55 |56|57|58|59|60|61|62|63|64|65|66|67|68|69|70|
-----------------------------------------------------------------------------------------
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------
Для расчетов
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Подписи:
Водитель ______________________________
Диспетчер _____________________________
Техник по учету ТСМ ___________________
Инженер _______________________________
|
