НАРЯД-ДОПУСК НА ПРОВЕДЕНИЕ ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ
Утвержден
постановлением МЧС
от 30.09.2004 N 31
НАРЯД-ДОПУСК N ________
НА ПРОВЕДЕНИЕ ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ
1. Место проведения работы ____________________________________
(отделение, участок, аппарат,
____________________________________________________________________
коммуникация)
2. Характер и группа выполняемых работ ________________________
3. Наряд-допуск выдан _________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы,
____________________________________________________________________
дата)
4. Ответственный за подготовительные работы ___________________
(должность,
____________________________________________________________________
подпись, фамилия, инициалы)
5. Ответственный за проведение работ __________________________
(должность, место работы,
____________________________________________________________________
подпись, фамилия, инициалы)
6. Время проведения работ: начало _____________________________
(дата, время)
окончание __________________________
(дата, время)
7. Мероприятия по подготовке объекта к газоопасным работам и
последовательность их выполнения ___________________________________
____________________________________________________________________
8. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения
работ:
------------------------------------------------------------------
|Дата и|Место |Определяемые|Допустимая |Результаты|Подпись лица,|
|время |отбора|вещества |концентрация|анализа |проводившего |
|отбора| | | | |анализ |
|проб | | | | | |
------------------------------------------------------------------
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
9. Подготовительные мероприятия выполнены.
Ответственный за подготовительные работы ___________________________
(фамилия, инициалы,
____________________________________________________________________
подпись)
Ответственный за проведение работ __________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
10. Состав бригады исполнителей работ и отметка о прохождении
инструктажа:
----------------------------------------------------------------
|N |Профессия |Фамилия, |Дата |Инструктаж о мерах|
|п/п|(место работы)*|инициалы |проведения |безопасности |
| | |исполнителя|инструктажа| |
--------------------
*------------------------
|||||получил |провел |
|||||(подпись)|(подпись)|
*------------------------
||||| | |
*------------------------
11. Мероприятия, обеспечивающие безопасное проведение работ
(определяются организационные и технические мероприятия, необходимые
средства защиты и другое) __________________________________________
____________________________________________________________________
12. Особые условия проведения работ ___________________________
____________________________________________________________________
13. Производство работ подготовлено.
13.1. Работы разрешаю _________________________________________
(фамилия, инициалы начальника
________________________________ ___________ _________________
производственного подразделения) (время) (подпись)
13.2. Готовность объекта к проведению работ подтверждаю _______
____________________________________________________________________
(фамилия, инициалы начальника смены, старшего в смене)
___________ _________________
(время) (подпись)
13.3. Возможность проведения работ подтверждаю ________________
(фамилия,
___________________________________________ _______ ______________
инициалы представителя службы охраны труда) (время) (подпись)
14. Наряд-допуск продлен:
-----------------------------------------------------------
|N |Дата и |Безопасность проведения работ, возможность|
|п/п|время |проведения подтверждаем |
| |проведения| |
| |работ | |
--------------------------------------------
*------------------------------------------------------
|||начальник |представитель|начальник|ответственный|
|||подразделения|службы |смены |за проведение|
||| |охраны труда |(старший |работ |
||| | |в смене) | |
*------------------------------------------------------
||| | | | |
*------------------------------------------------------
15. Изменение в составе бригады исполнителей:
-------------------------------------------------------
|Выведены из |Введены в состав |Инструктаж о мерах|
|состава бригады|бригады |безопасности |
|исполнителей |исполнителей | |
|(профессия, |(профессия, | |
|фамилия, |фамилия, инициалы)| |
|инициалы) | | |
--------------------
*-------------------------------
|||получил |провел (подпись|
|||(подпись |ответственного |
|||исполнителя)|за проведение |
||| |работ) |
*-------------------------------
||| | |
*-------------------------------
16. Работа выполнена в полном объеме, инструменты и материалы
убраны. Наряд-допуск закрыт.
Ответственный
за проведение работ ____________________________ _______________
(фамилия, инициалы, подпись) (дата, время)
Начальник смены
(старший в смене) ______________________________ _______________
(фамилия, инициалы, подпись) (дата, время)
|
