Утвержден
постановлением Госкомавиации
от 29.03.2005 N 5
Лицевая сторона
МЕДИЦИНСКИЙ СЕРТИФИКАТ Государственного комитета по авиации
КЛАССА Республики Беларусь
CLASS The State Aviation Committee
MEDICAL CERTIFICATION Republic of Belarus
Серия АА N 00000
Владелец сертификата Группа крови _______
(полное имя и дата рождения)
The holder of this certificate Rh фактор __________
(Full name and date of birth)
____________________________________________________________________
признан годным к _____________________________
has met medical standards prescribed by CAA
for this class of medical certificate
Ограничения - Limitations
____________________________________________________________________
Дата выдачи
Date of examination ________________________________________________
Действителен до
Valid up to ________________________________________________________
Председатель ВЛЭК
Signature of authorized person
М.П. (Stamp)
....................................................................
(линия отреза)
Медицинский сертификат Серия АА N 00000
____________________________________________________________________
Выдано: ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (должность)
Оборотная сторона
Периодические медицинские осмотры
Periodical Medical Examinations
---------------------------------------------------------
|Дата медицинского|Заключение о продлении |Подпись врача|
|осмотра |срока действия |авиационной |
|Date of medical |медицинского заключения|организации |
|examination |(на латинском языке) |Signature |
---------------------------------------------------------
| | | |
---------------------------------------------------------
Особые отметки: ____________________________________________________
Размер сертификата: 10,5 x 7,5
