КАРТА РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА ЛИЦА БОМЖ
Утверждена
решением Мингорисполкома
от 24.09.2004 N 1980
КАРТА
РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА ЛИЦА БОМЖ
N _________________________ Дата заполнения: ____________________
1. Фамилия _________________________________ -----------------¬
Имя _____________________________________ | |
Отчество ________________________________ | Место для |
Дата рождения ___________________________ | фотографии |
2. Место рождения __________________________ | |
_________________________________________ | |
3. Контактный адрес, телефон _______________ | |
_________________________________________ L-----------------
4. Документы для регистрации:
------------------------------------------------------
|N|Вид |Серия |Номер |Документ выдан (кем,|
| |документа|документа|документа|когда, место выдачи)|
------------------------------------------------------
| | | | | |
------------------------------------------------------
5. Жилищная ситуация:
5.1. последнее место прописки или регистрации _________________
____________________________________________________________________
5.2. последнее место прописки или регистрации в городе Минске
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5.3. дата выписки и снятия с регистрационного учета (по
последнему месту проживания) _______________________________________
(число, месяц, год)
5.4. причина(ы) утраты прописки и жилой площади _______________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5.5. имеете ли вы временное жилье? (необходимое зачеркнуть)
-------¬ --------¬
| | да | | нет
L------- L--------
6. Состояние здоровья:
6.1. хронические заболевания __________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6.2. наличие инвалидности _____________________________________
(группа, дата получения группы,
____________________________________________________________________
диагноз основного заболевания)
____________________________________________________________________
7. Образование, трудовая деятельность:
7.1. образование ______________________________________________
7.2. учебное заведение ________________________________________
7.3. специальность по диплому _________________________________
7.4. другие специальности (с указанием квалификации) __________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7.5. работа ___________________________________________________
(постоянная, временная, случайные заработки,
____________________________________________________________________
нет, где, в каком качестве)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7.6. трудовая книжка (полное место работы) ____________________
____________________________________________________________________
7.7. дата и причина увольнения ________________________________
____________________________________________________________________
7.8. общий трудовой стаж ______________________________________
8. Уголовная ответственность
----------------------------------------------------
|N|Статья Уголовного Кодекса|Срок лишения|Место |
| |Республики Беларусь |свободы |отбывания|
----------------------------------------------------
| | | | |
----------------------------------------------------
9. Реабилитационная карта (трудоустройство, медицинское
обслуживание и прочее)
---------------------------------------------------------
|N|Выдано направление|Дата выдачи|Подпись |Результат|
| | | |регистратора| |
---------------------------------------------------------
| | | | | |
---------------------------------------------------------
10. Социальные контакты
10.1. наличие родственников (необходимое зачеркнуть)
----¬ ----¬ ----¬ ----¬ ----¬ ----¬
| | мать | | сын () | | муж | | брат () | | дядя () | | прочие
L---- L---- L---- L---- L---- L---- ____
----¬ ----¬ ----¬ ----¬ ----¬ ----¬
| | отец | | дочь () | | жена | | сестра () | | тетя () | | нет ()
L---- L---- L---- L---- L---- L----
10.2. был ли развод
--------¬ --------¬
| | нет | | да ______________________________
L-------- L-------- (сколько раз, даты, причины)
10.3. карта социальных контактов:
11. Служебные отметки о регистрации:
-------------------------------------------------------------------
|N |Дата |Дата следующей|Подпись |Подпись|Примечания|
|записи|регистрации|регистрации |регистратора|клиента| |
-------------------------------------------------------------------
| | | | | | |
-------------------------------------------------------------------
12. Служебные отметки о снятии с учета:
---------------------------------------------------
|N|Дата снятия с|Подпись |Основание|Примечания|
| |учета |регистратора| | |
---------------------------------------------------
| | | | | |
---------------------------------------------------
Регистрационный N _________________
|
