ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ЧЕКОВОЙ КНИЖКИ ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦОМ
Утверждено
постановлением Нацбанка
от 30.03.2005 N 43
---------------¬
| 0401260011 |
L---------------
ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЧЕКОВОЙ КНИЖКИ ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦОМ
Я, ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
предъявлен: паспорт Республики Беларусь, вид на жительство,
удостоверение беженца (нужное подчеркнуть) серии _______ N _________
выданный ___________________________________________________________
(когда, кем)
прописан по адресу: ________________________________________________
прошу ______________________________________________________________
(наименование, БИК и местонахождение банка)
выдать мне чековую книжку на ____ чеков за счет: денежных средств,
перечисленных со счета N _________________ внесения наличных
денежных средств (нужное подчеркнуть) на сумму _____________________
________________________________________________ белорусских рублей.
(цифрами и прописью)
Обязуюсь:
выписывать чеки из чековой книжки только в пределах суммы
денежных средств, имеющихся на счете специального режима N _________
возвратить в банк чековую книжку с неиспользованными чеками в
случае необходимости получения остатка денежных средств по счету
специального режима.
Мне известно, что банк:
не несет ответственности, если чеки из утерянной чековой книжки
или утерянные отдельные чеки из чековой книжки будут оплачены в
установленном порядке до поступления заявления об утере чековой
книжки (отдельных чеков);
начисляет проценты в размере ____ на сумму денежных средств,
учитываемую на счете специального режима.
"__" ____________ 20__ г.
Физическое лицо
(представитель физического лица) ___________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Чековую книжку с ____ чеками серии _____ с N _____ по N _____
получил, с порядком пользования чековой книжкой ознакомлен _________
____________________________________________________________________
(подпись физического лица / представителя физического лица)
Чековая книжка выдана "__" ____________ 20__ г.
Чековая книжка действительна по "__" ___________ 20__ г.
Ответственный исполнитель ______________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Контролер ______________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Срок действия чековой книжки продлен по "__" ____________ 20__ г.
Физическое лицо
(представитель физического лица) ___________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Ответственный исполнитель ___________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
|
