ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТРОЙСТВЕ В ДОМ РЕБЕНКА В СВЯЗИ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ
Утверждено
приказом Минздрава
от 11.05.1993 N 78
Главному врачу ______________
_____________________________
_____________________________
(фамилия, инициалы)
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
ОБ УСТРОЙСТВЕ В ДОМ РЕБЕНКА В СВЯЗИ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ
Прошу устроить моего ребенка __________________________________
в дом ребенка на государственное обеспечение.
Дата рождения _______________________, где родился _____________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
Причина помещения __________________________________________________
При достижении 4-летнего возраста не возражаю против перевода в
учреждение собеса.
О себе сообщаю следующее:
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Дата и место рождения ______________________________________________
Место жительства, телефон ________________________________________
____________________________________________________________________
Место прописки _____________________________________________________
Паспорт серия _______ номер _________ выдан _____________________
____________________________________________________________________
Семейное положение _________________________________________________
Дата _______________ Подпись _______________
__________________________
-------------------------------
<*> При наличии у ребенка и матери и отца необходимо заявление
обоих родителей или лиц, их заменяющих.
|
