ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА УСЫНОВЛЕНИЕ (ОТКАЗ ОТ РОДИТЕЛЬСКИХ ПРАВ)
Утверждено
приказом Минздрава
от 11.05.1993 N 78
Примерный образец
Главному врачу ______________
_____________________________
(наименование учреждения)
_____________________________
_____________________________
(фамилия, инициалы)
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
О СОГЛАСИИ НА УСЫНОВЛЕНИЕ (ОТКАЗ ОТ РОДИТЕЛЬСКИХ ПРАВ)
Прошу передать моего ребенка _____________________________ года
рождения, родившегося(шуюся) в родильном доме _____________________,
на государственное обеспечение, так как я отказываюсь от
родительских прав на него.
Причина _______________________________________________________
____________________________________________________________________
Не возражаю против передачи ребенка на усыновление
(удочерение). Претензий к усыновителям иметь не буду. Правовые
последствия передачи ребенка на усыновление мне разъяснены.
О себе сообщаю следующее:
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Дата и место рождения ______________________________________________
Место жительства ___________________________________________________
Прописан(а) (когда и по какому адресу) _____________________________
____________________________________________________________________
Паспорт N _________ серия _________ выдан _________________________
____________________________________________________________________
Семейное положение _________________________________________________
Отношение к ребенку (мать, отец, бабушка, дедушка, опекун и т.п.)
____________________________________________________________________
Данные о себе: рост ________ цвет волос ___________________
цвет глаз _______, национальность ________________________________
профессия ____________________, на учете в кожно-венерологическом,
психоневрологическом, наркологическом диспансерах не _______________
Заявление подписано добровольно.
Подпись __________________ Дата ____________________________________
Подпись __________________ и данные ее паспорта заверяем:
Главный врач ________________
Лечащий врач ________________
Печать учреждения
-------------------------------
<*> При наличии у ребенка и матери и отца необходимо заявление
обоих родителей или лиц, их заменяющих.
|
