ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ МАТЕРИ, РОДИВШЕЙ РЕБЕНКА ВНЕ БРАКА, НА УСЫНОВЛЕНИЕ
(УДОЧЕРЕНИЕ)
Утверждено
постановлением Минобразования
от 27.06.2003 N 46
СОГЛАСИЕ МАТЕРИ, РОДИВШЕЙ РЕБЕНКА ВНЕ БРАКА, НА
УСЫНОВЛЕНИЕ (УДОЧЕРЕНИЕ)
Я, ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
отказываюсь от моего ребенка _______________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения)
____________________________________________________________________
находящегося (проживающего) в ______________________________________
(название детского интернатного
____________________________________________________________________
учреждения, организации здравоохранения, его адрес)
и даю согласие на его усыновление (удочерение):
без указания конкретного лица
(ненужное зачеркнуть)
конкретному лицу (лицам) ______________________________________
(фамилия, имя, отчество лица (лиц),
____________________________________________________________________
его (их) место жительства)
Причина отказа от ребенка _____________________________________
____________________________________________________________________
Правовые последствия усыновления (удочерения) ребенка,
установленные статьей 134 Кодекса Республики Беларусь о браке и
семье, мне разъяснены.
Прошу в случае усыновления моего ребенка не вызывать меня в
суд, так как факт рождения ребенка скрываю от окружающих и
родственников.
О себе сообщаю следующее:
дата и место рождения ______________________________________________
место жительства ___________________________________________________
____________________________________________________________________
прописана (когда и по какому адресу) _______________________________
____________________________________________________________________
паспорт N ___________ серия ____________ выдан _____________________
(кем и когда)
семейное положение _________________________________________________
наличие других детей, их возраст и место нахождения: _______________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
рост _________ цвет волос __________________ цвет глаз __________
национальность _________________ профессия _________________________
на учете в кожно-венерологическом, психоневрологическом,
наркологическом диспансерах состою _________________________________
(да, нет, дата постановки,
____________________________________________________________________
снятия с учета)
В актовую запись о рождении ребенка сведения об отце внесены с
моих слов.
Об отце ребенка сообщаю следующее:
возраст ____________________________________________________________
рост ________________ цвет волос _________________________________
цвет глаз __________ национальность _______________________________
профессия __________________________________________________________
хронические заболевания ____________________________________________
___________________________________________________________________.
Насколько мне известно, на учете кожно-венерологическом,
психоневрологическом, наркологическом диспансерах состоит (состоял),
не состоит (не состоял).
(нужное подчеркнуть)
Другие сведения: ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Заявление подписано добровольно.
"___" ____________ 20___ г. ___________________
(подпись)
Примечание. Подпись матери удостоверяется либо нотариально,
либо органом опеки и попечительства, либо администрацией учреждения,
в котором находится ребенок.
|
