ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ РОДИТЕЛЕЙ НА УСЫНОВЛЕНИЕ (УДОЧЕРЕНИЕ)
Утверждено
постановлением Минобразования
от 27.06.2003 N 46
СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ НА УСЫНОВЛЕНИЕ (УДОЧЕРЕНИЕ)
Я, ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
отказываюсь от моего ребенка _______________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения)
находящегося (проживающего) ________________________________________
(место жительства ребенка,
____________________________________________________________________
название детского интернатного учреждения, организации
____________________________________________________________________
здравоохранения, адрес)
и даю согласие на его усыновление (удочерение):
без указания конкретного лица (лиц)
(ненужное зачеркнуть)
конкретному лицу (лицам) ______________________________________
(фамилия, имя, отчество лица (лиц),
____________________________________________________________________
его (их) место жительства)
Причина отказа от ребенка _____________________________________
____________________________________________________________________
Правовые последствия усыновления (удочерения) ребенка,
установленные статьей 134 Кодекса Республики Беларусь о браке и
семье, мне разъяснены.
Прошу в случае усыновления моего ребенка не вызывать меня в суд
и рассматривать дело об усыновлении в мое отсутствие, так как факт
рождения ребенка скрываю от окружающих и родственников.
О себе сообщаю следующее:
дата и место рождения ______________________________________________
место жительства ___________________________________________________
прописан(а) (когда и по какому адресу) _____________________________
____________________________________________________________________
паспорт N _________ серия ____________ выдан _______________________
(кем и когда)
семейное положение _________________________________________________
отношение к ребенку (мать, отец) ___________________________________
наличие других детей, их возраст и место нахождения: _______________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
рост ____________ цвет волос __________________ цвет глаз __________
национальность ___________________ профессия _______________________
на учете в кожно-венерологическом, психоневрологическом,
наркологическом диспансерах состою _________________________________
____________________________________________________________________
(да, нет, дата постановки, снятия с учета)
Заявление подписано добровольно.
"___" ____________ 20___ г. _____________________
(подпись)
Примечания:
1. При наличии у ребенка матери и отца оба родителя отдельно
оформляют заявления данного образца.
2. Если сведения об отце в актовую запись о рождении ребенка
внесены по указанию матери, ее заявление оформляется в соответствии
с приложением 4.
3. Подписи родителей удостоверяются нотариально, либо органом
опеки и попечительства, либо администрацией учреждения, в котором
находится ребенок.
|
