Утверждено
постановлением Фонда соцзащиты
от 21.12.2005 N 4/4
_______________________________________ отдел
____________________________ управления Фонда
социальной защиты населения Министерства
труда и социальной защиты Республики Беларусь
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СНЯТИИ С УЧЕТА
____________________________________________________________________
(полное наименование плательщика)
Место нахождения / жительства (адрес) ______________________________
Паспорт <*>: серия _________________ номер _________________________
выдан ______________________________________________________________
личный номер гражданина ____________________________________________
Номер свидетельства государственного социального страхования _______
Гражданство ________________________________________________________
Учетный номер плательщика __________________________________________
Дата постановки на учет ____________________________________________
Прошу снять с учета в качестве плательщика обязательных
страховых взносов в связи: _________________________________________
(указать причину <**>)
Руководитель (заявитель) ___________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
__________________
(дата)
Дата снятия с учета "__" _______________ 20__ г.
Дата выдачи уведомления плательщику "__" _______________ 20__ г.
Руководитель (заявитель) ___________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Начальник отдела ___________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
--------------------------------
<*> Заполняется физическими лицами, уплачивающими обязательные
страховые взносы за себя.
<**> При изменении места нахождения (жительства) указывается
прежний адрес.
