ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ВЕТЕРИНАРНОГО ПРЕПАРАТА
Утверждено
постановлением Минсельхозпрода
от 13.10.2005 N 61
Начальнику Главного управления
ветеринарии с Государственной
ветеринарной инспекцией
Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Республики Беларусь
______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать в Республике Беларусь ветеринарный препарат
____________________________________________________________________
1. Заявитель _______________________________________________________
(юридическое (физическое) лицо, государство)
2. Адрес заявителя, телефоны, телефакс и др. _______________________
3. Представитель заявителя _________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
адрес, телефон, факс)
4. Сведения о ветеринарном препарате:
4.1. международное название ________________________________________
4.2. торговое название _____________________________________________
4.3. состав ________________________________________________________
4.4. лекарственная форма ___________________________________________
4.5. упаковка и образец этикетки ___________________________________
4.6. назначение ____________________________________________________
4.7. наличие патента (авторского свидетельства) страны производителя
на препарат, его номер _____________________________________________
4.8. разработчик ___________________________________________________
(адрес, телефон, факс)
4.9. изготовитель __________________________________________________
(адрес, телефон, факс)
Заявитель гарантирует оплату расходов по экспертизе, испытаниям и
регистрации лекарственного средства.
Заявление подано "__" _____________ ____ г.
_____________________________________________ ____________________
(занимаемая должность, подпись заявителя) (И.О.Фамилия)
М.П.
|
