ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ОБОСОБЛЕННОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
Утверждено
постановлением Совмина
от 10.10.2003 N 1294
В Белорусское республиканское унитарное страховое
предприятие "Белгосстрах"
__________________________________________________________________
(наименование обособленного подразделения Белгосстраха, его
__________________________________________________________________
адрес, телефон, расчетный счет, УНН)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ОБОСОБЛЕННОГО
ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
Сведения об обособленном подразделении:
1. _______________________________________________________________
(наименование обособленного подразделения)
2. Адрес _________________________________________________________
(почтовый индекс, город,
__________________________________________________________________
улица, переулок, проспект, дом, корпус, квартира, офис)
3. Основной вид деятельности ______________________ код по ОКЭД __
(наименование)
код по ОКОНХ _____________________________________________________
(наименование)
4. Код по ОКПО ___________________________________________________
5. Состоит на налоговом учете в __________________________________
(наименование налогового органа,
__________________________________________________________________
поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)
УНН ______________________________________________________________
6. Сведения о счетах, открытых в банках <*>:
N счета __________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вид счета, валюта счета)
__________________________________________________________________
(наименование банка)
МФО ______________________________________________________________
N счета __________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вид счета, валюта счета)
__________________________________________________________________
(наименование банка)
МФО ______________________________________________________________
N счета __________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вид счета, валюта счета)
__________________________________________________________________
(наименование банка)
МФО ______________________________________________________________
N счета __________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вид счета, валюта счета)
__________________________________________________________________
(наименование банка)
МФО ______________________________________________________________
7. Дата получения средств на оплату труда:
за первую половину месяца _______ за вторую половину месяца ______
(число) (число)
8. Выплата заработной платы производится (ненужное зачеркнуть):
----------------¬ -------------------------------------------¬
| месяц в месяц | | в текущем месяце за предшествующий месяц |
L---------------- L-------------------------------------------
9. Расширенный регистрационный номер страхователя <**> ___________
__________________________________________________________________
Сведения об юридическом лице:
1. _______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
2. _______________________________________________________________
(сокращенное наименование юридического лица)
3. Адрес, указанный в учредительных документах, __________________
__________________________________________________________________
(почтовый индекс, государство, город,
__________________________________________________________________
улица, переулок, проспект, дом, корпус, квартира, офис)
4. Почтовый адрес _______________________________________________
__________________________________________________________________
(почтовый индекс, государство, город,
__________________________________________________________________
улица, переулок, проспект, дом, корпус, квартира, офис)
5. Сведения о государственной регистрации:
__________________________________________________________________
(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
регистрационный номер ____________________________________________
дата регистрации _________________________________________________
(число, месяц, год)
6. Основной вид деятельности ____________________ код по ОКЭД ____
(наименование)
код по ОКОНХ _____________________________________________________
(наименование)
7. Код по ОКПО __________________________________________________
8. Состоит на налоговом учете в __________________________________
(наименование налогового органа,
__________________________________________________________________
поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)
УНН ______________________________________________________________
9. Сведения о счетах, открытых в банках <*>:
N счета __________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вид счета, валюта счета)
__________________________________________________________________
(наименование банка)
10. Сведения о регистрации в качестве страхователя:
__________________________________________________________________
(наименование представительства Белгосстраха)
регистрационный номер ___________________________________________
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по
обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний.
Дата подачи заявления _______________________
Руководитель обособленного
подразделения ________________ _________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
_______________ _________________________
(код) (телефон)
Главный бухгалтер _______________ _________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
_______________ _________________________
(код) (телефон)
-------------------------------
<*> Заполняется, если расчетный (текущий) счет открыт на момент подачи
заявления.
<**> Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места нахождения
обособленного подразделения.
|
