ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ПО МЕСТУ
НАХОЖДЕНИЯ
Утверждено
постановлением Совмина
от 10.10.2003 N 1294
В Белорусское республиканское унитарное страховое
предприятие "Белгосстрах"
__________________________________________________________________
(наименование обособленного подразделения Белгосстраха, его
__________________________________________________________________
адрес, телефон, расчетный счет, УНН)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ
Сведения о заявителе:
1. _______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
2. _______________________________________________________________
(сокращенное наименование юридического лица)
3. Адрес, указанный в учредительных документах, __________________
__________________________________________________________________
(почтовый индекс, город,
__________________________________________________________________
улица, переулок, проспект, дом, корпус, квартира, офис)
4. Почтовый адрес ________________________________________________
__________________________________________________________________
(почтовый индекс, город,
__________________________________________________________________
улица, переулок, проспект, дом, корпус, квартира, офис)
5. Сведения о государственной регистрации:
__________________________________________________________________
(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
регистрационный номер ____________________________________________
дата регистрации _________________________________________________
(число, месяц, год)
6. Основной вид деятельности _____________________ код по ОКЭД ___
(наименование)
код по ОКОНХ _____________________________________________________
(наименование)
7. Код по ОКПО ___________________________________________________
8. Состоит на налоговом учете в __________________________________
(наименование налогового органа,
__________________________________________________________________
поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)
УНН ______________________________________________________________
9. Сведения о счетах, открытых в банках <*>:
N счета __________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вид счета, валюта счета)
__________________________________________________________________
(наименование банка)
МФО ______________________________________________________________
N счета __________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вид счета, валюта счета)
__________________________________________________________________
(наименование банка)
МФО ______________________________________________________________
N счета __________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вид счета, валюта счета)
__________________________________________________________________
(наименование банка)
МФО ______________________________________________________________
N счета __________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вид счета, валюта счета)
__________________________________________________________________
(наименование банка)
МФО ______________________________________________________________
10. Дата получения средств на оплату труда:
за первую половину месяца _______ за вторую половину месяца ______
(число) (число)
11. Выплата заработной платы производится (ненужное зачеркнуть):
----------------¬ -------------------------------------------¬
| месяц в месяц | | в текущем месяце за предшествующий месяц |
L---------------- L-------------------------------------------
12. Сведения об обособленных подразделениях:
1. _______________________________________________________________
(наименование)
__________________________________________________________________
(место нахождения, адрес)
2. _______________________________________________________________
(наименование)
__________________________________________________________________
(место нахождения, адрес)
3. _______________________________________________________________
(наименование)
__________________________________________________________________
(место нахождения, адрес)
4. _______________________________________________________________
(наименование)
__________________________________________________________________
(место нахождения, адрес)
5. _______________________________________________________________
(наименование)
__________________________________________________________________
(место нахождения, адрес)
13. Сведения о правопреемстве (указать по каждому юридическому
лицу, правопреемником которого является заявитель, полное
наименование, адрес места нахождения, наименование обособленного
подразделения Белгосстраха, в котором данное юридическое лицо было
зарегистрировано в качестве страхователя, регистрационный номер):
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________
адрес, указанный в учредительных документах, _____________________
(почтовый индекс,
__________________________________________________________________
город, улица, переулок, проспект, дом, корпус, квартира, офис)
почтовый адрес ___________________________________________________
(почтовый индекс, город,
__________________________________________________________________
улица, переулок, проспект, дом, корпус, квартира, офис)
сведения о регистрации в качестве страхователя ___________________
__________________________________________________________________
(наименование обособленного подразделения Белгосстраха)
регистрационный номер ____________________________________________
14. Наименование представительства Белгосстраха, в котором
юридическое лицо было зарегистрировано в качестве страхователя
<**>, ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
регистрационный номер ____________________________________________
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по
обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний в связи с ___________________________
(указать одну из причин -
__________________________________________________________________
введение обязательного страхования, создание, реорганизация,
__________________________________________________________________
изменение места нахождения)
Дата подачи заявления _______________________
Руководитель ________________ _________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
_______________ _________________________
(код) (телефон)
Главный бухгалтер _________________ _________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
_______________ _________________________
(код) (телефон)
-------------------------------
<*> Заполняется, если расчетный (текущий) счет открыт на момент подачи
заявления.
<**> Заполняется в случае регистрации страхователя в связи с изменением
места нахождения.
|
