ЗАЯВЛЕНИЕ О НАПРАВЛЕНИИ НА СТАЦИОНАРНОЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ, ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ И
ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "РЕСПУБЛИКАНСКАЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА"
Утверждено
постановлением Минздрава
от 10.06.2005 N 15
Врачу-сексологу сексологического отделения
лечебно-профилактического учреждения
"Городской психоневрологический диспансер"
города Минска ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, желающего
__________________________________________
сменить пол, место жительства (прописки),
__________________________________________
паспорт (серия, номер, когда и кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу направить меня на стационарное психиатрическое,
психологическое и патопсихологическое обследование в государственное
учреждение "Республиканская клиническая психиатрическая больница" в
связи с тем, что я не согласен(на) со своим полом и настаиваю на его
смене с __________________ на ____________________
_________________ _________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
_________________
(дата)
|
