ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОВРЕМЕННЫХ ПЛАТЕЖЕЙ В ОРГАН ПО ТРУДУ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ
Утверждено
постановлением
Минтруда и соцзащиты,
Минэкономики
от 25.08.2005 N 107/154
В ______________________________________________
(наименование управления (отдела)
районное (городское) управление (отдел) по труду
и социальной защите
ЗАЯВЛЕНИЕ
Гражданин(ка) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес ______________________________________________________________
_________________________________ тел. _____________________________
-------------------------------
|Паспорт|Серия||Дата выдачи ||
-----------------------
| |Номер||Дата рождения||
-----------------------
*---------------
||Личный номер||
*---------------
||Кем выдан ||
*---------------
Прошу _________________________________________________________
(указать содержание просьбы, например: назначить
____________________________________________________________________
повременные платежи, выплаты в возмещение вреда, суммы в
____________________________________________________________________
возмещение вреда, суммы в возмещение дополнительных расходов;
____________________________________________________________________
возобновить выплату повременных платежей,
____________________________________________________________________
изменить адрес, по которому производится выплата, иное - указать)
в связи с ликвидацией (прекращением деятельности) __________________
(наименование
____________________________________________________________________
юридического лица /
____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
ответственного за вред, причиненный жизни или здоровью гражданина.
__________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
"__" ___________ 200_ г.
____________________________________________________________________
Расписка
Заявление и документы гражданина(ки) _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
N ________________________ ----------------------------------------¬
(регистрационный номер | Принял |
заявления) +-----------T---------------------------+
| Дата |Подпись ответственного лица|
+-----------+---------------------------+
| | |
L-----------+----------------------------
--------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Оборотная сторона заявления
Расписка
Обязуюсь извещать орган по труду и социальной защите о
наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты платежей в
возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина.
-----------T--------T-------T-------------¬
| | | | Подпись |
+----------+--------+-------+-------------+
| Дата | |
L---------------------------+--------------
К заявлению прилагаю следующие документы (их копии, заверенные в
установленном порядке):
-------------------------------------------------------------------
|Наименование документа (его копии) |Отметка о |
| |предоставлении|
-------------------------------------------------------------------
|Решение хозяйственного суда об открытии | |
|ликвидационного производства | |
-------------------------------------------------------------------
|Решение суда либо иные документы, подтверждающие | |
|обязательство должника по возмещению вреда, | |
|причиненного жизни или здоровью гражданина, и | |
|размер этого обязательства | |
-------------------------------------------------------------------
|Заявление о согласии на переход права требования к| |
|должнику в сумме капитализированных повременных | |
|платежей к Республике Беларусь | |
-------------------------------------------------------------------
|Уведомление о внесении капитализируемых средств в | |
|республиканский бюджет | |
-------------------------------------------------------------------
|Заключение медико-реабилитационной экспертной | |
|комиссии об утрате трудоспособности, инвалидности | |
-------------------------------------------------------------------
|Свидетельство о смерти | |
-------------------------------------------------------------------
|Справка учебного заведения об обучении по очной | |
|форме (для лиц в возрасте от 18 до 23 лет) | |
-------------------------------------------------------------------
|Справка с места жительства (для несовершеннолетних| |
|при отсутствии паспорта) | |
-------------------------------------------------------------------
|Свидетельство о рождении (для несовершеннолетних | |
|при отсутствии паспорта) | |
-------------------------------------------------------------------
| | |
-------------------------------------------------------------------
| | |
-------------------------------------------------------------------
--------T-------T-------T---------------¬
| | | | Подпись |
+-------+-------+-------+---------------+
| Дата | |
L-----------------------+----------------
|
