ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ
ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ
БЕЛАРУСЬ
Утверждено
приказом Белбюро по транспортному страхованию
от 29.09.2004 N 33-ОД
____________________________________
(наименование страховой организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
____________________________________________________________________
(наименование (фамилия, имя, отчество), адрес и телефон
____________________________________________________________________
владельца ТС)
просит(шу) заключить договор обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств на территории
Республики Беларусь на срок ________________________________________
(период)
с вступлением его в силу с _________________________________________
(указать дату либо с момента выдачи
____________________________________________________________________
страхового свидетельства при безналичном расчете)
Транспортным средством владею на основании ____________________
(права
____________________________________________________________________
собственности, доверенности и т.д., наименование, дата и номер
____________________________________________________________________
документа)
Сведения о транспортном(ых) средстве(ах):
---------------------------------------------------------------
|Тип|Марка |Номерной|Номер кузова|Технические характеристики|
| |(модель)|знак |(шасси) |(объем двигателя, |
| | | | |грузоподъемность, |
| | | | |количество мест, мощность)|
---------------------------------------------------------------
| | | | | |
---------------------------------------------------------------
---¬ ---¬
Используется ли легковой автомобиль как такси | | да | | нет;
L--- L---
---¬ ---¬ автобус на экспрессных регулярных маршрутах
| | да | | нет;
L--- L---
Основание для получения скидки ________________________________
(наименование, дата выдачи
____________________________________________________________________
соответствующего документа)
---¬ ---¬
Страховой взнос будет уплачен | | единовременно | | поэтапно
L--- L---
---¬ ---¬
| | наличным | | безналичным
L--- L--- путем
Наименование предыдущего страховщика __________________________
Номер страхового свидетельства ________________________________
Срок предыдущего договора страхования с "__" _______ 200_ г. по
"__" ______ 200_ г.
Сведения о совершении в предшествующий заключению данного
договора страхования год ДТП и причинении вреда лицами, на которых
распространялся договор страхования
___________________________
(дата ДТП)
___________________________
(подпись владельца)
"__" ____________ ____ г.
|
