ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ НА ТОПОЛОГИЮ ИНТЕГРАЛЬНОЙ
МИКРОСХЕМЫ. ФОРМА N 1
Утверждено
постановлением
Госкомитета по науке и технологиям
от 29.11.2004 N 5
Форма 1
-----------T------------------------T---------------------T------------------¬
|Заявка N |Дата поступления заявки |Номер госрегистрации |Дата регистрации |
+----------+------------------------+---------------------+------------------+
| В Национальный центр |
| интеллектуальной собственности |
| ЗАЯВЛЕНИЕ 220034, Минск, ул. Козлова, 20 |
| о выдаче свидетельства |
|Республики Беларусь на топологию |
| интегральной микросхемы |
+---------------------------------------------T------------------------------+
|Представляя указанные ниже документы, прошу |Код страны по стандарту |
|(просим) выдать свидетельство Республики |ВОИС SТ.3 (если он установлен)|
|Беларусь на имя заявителя(ей) | |
| ----¬ | |
| | |Заявитель(и): | |
| L---- | |
|(указывается полное имя или наименование | |
|заявителя(ей) и его(их) местожительство или | |
|местонахождение. Данные о местожительстве | |
|авторов-заявителей приводятся на второй | |
|странице заявления) | |
+---------------------------------------------+------------------------------+
|Основания возникновения прав на данную |
|топологию (если заявитель не является |
|автором) (отметить X) |
+----------------------------------------------------------------------------+
| ----¬заявитель является ----¬переуступка прав автором или |
| | |нанимателем автора | |правопреемником иному лицу |
| L---- L---- |
+----------------------------------------------------------------------------+
| ----¬переуступка прав ----¬ право наследования |
| | |нанимателем иному лицу | | |
| L---- L---- |
+----------------------------------------------------------------------------+
|Сведения о ближайшем аналоге данной топологии |
| |
+----------------------------------------------------------------------------+
|Название топологии интегральной микросхемы (сокращенное и полное) |
| |
+----------------------------------------------------------------------------+
|Альтернативное название |
| |
+----------------------------------------------------------------------------+
|Дата и место первого использования топологии в коммерческих целях |
|_________ _________ _______ _________________ |
| (число) (месяц) (год) (страна) |
+----------------------------------------------------------------------------+
|Данные о правообладателе на дату первого использования данной топологии |
|в коммерческих целях |
| |
|Имя/наименование ___________________ |
|Адрес ______________________________ |
|Гражданство ________________________ Телефон ____________ |
+----------------------------------------------------------------------------+
|Сведения об охраняемых топологиях, использованных при создании данной |
|топологии |
| |
L-----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------T-----------T-----------¬
| Перечень прилагаемых документов |Количество |Количество |
| | листов в |экземпляров|
| |экземплярах| |
+----------------------------------------------------+-----------+-----------+
|Депонируемые материалы, идентифицирующие данную | | |
|топологию (полный комплект одного из следующих видов| | |
|визуально воспринимаемых материалов, отображающих | | |
|каждый слой данной топологии, включая спецификацию):| | |
+----------------------------------------------------+-----------+-----------+
| ----¬ | | |
| | |сборочный топологический чертеж или послойные | | |
| L---- топологические чертежи | | |
+----------------------------------------------------+-----------+-----------+
| ----¬ | | |
| | |фотографии или копии фотошаблонов | | |
| L---- | | |
+----------------------------------------------------+-----------+-----------+
| ----¬ | | |
| | | фотографии каждого слоя топологии, | | |
| L---- зафиксированной в интегральной микросхеме | | |
+----------------------------------------------------+-----------+-----------+
| ----¬ | | |
| | |образцы интегральной микросхемы, включающие | | |
| L---- данную топологию в том виде, в котором она | | |
|использована в коммерческих целях | | |
+----------------------------------------------------+-----------+-----------+
| ----¬ | | |
| | |Реферат | | |
| L---- | | |
+----------------------------------------------------+-----------+-----------+
| ----¬ | | |
| | |Копия документа, подтверждающего дату и место | | |
| L----первого использования топологии | | |
|в коммерческих целях | | |
+----------------------------------------------------+-----------+-----------+
| ----¬ | | |
| | |Документ об уплате пошлины | | |
| L----Документ, подтверждающий наличие оснований для| | |
+----------------------------------------------------+-----------+-----------+
| ----¬ | | |
| | |освобождения от уплаты пошлины | | |
| L---- | | |
+----------------------------------------------------+-----------+-----------+
| ----¬ | | |
| | |уменьшения размера пошлины | | |
| L---- | | |
+----------------------------------------------------+-----------+-----------+
| ----¬ | | |
| | |Доверенность представителя правообладателя | | |
| L---- | | |
+----------------------------------------------------+-----------+-----------+
| ----¬ |
| | |Фамилия, имя, отчество автора |
| L---- |
|Гражданство ________________ |
+----------------------------------------------------------------------------+
|Адрес местожительства, телефон |
| |
+----------------------------------------------------------------------------+
|Краткое описание творческого вклада при создании данной топологии |
| |
+----------------------------------------------------------------------------+
|Правопреемник автора, переуступивший заявителю право на получение |
|свидетельства (полное имя или наименование, местожительство или |
|местонахождение, подпись, дата) |
| |
+----------------------------------------------------------------------------+
| ----¬ |
| | |Адрес для переписки (с указанием наименования или имени адресата) |
| L---- |
|Телефон _________ Факс __________ Электронная почта _______________________ |
+----------------------------------------------------------------------------+
| ----¬ |
| | |Представитель заявителя (полное имя, наименование, регистрационный |
| L----номер для патентного поверенного) |
+----------------------------------------------------------------------------+
|Подпись |
| |
|Подпись(и) заявителя(ей) или его патентного поверенного; дата подписи(ей) |
|(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя |
|удостоверяется печатью) |
L-----------------------------------------------------------------------------
|
