ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ НА ПРОМЫШЛЕННЫЙ ОБРАЗЕЦ
Утверждено
постановлением Комитета по науке и
технологиям при Совмине
от 16.06.2003 N 18
(в ред. постановления Госкомитета
по науке и технологиям
от 05.05.2004 N 1)
-----------------------T-----------T---------------------------¬
З |Дата поступления |Входящий N |N заявки |
а +----------------------+-----------+---------------------------+
п |Дата подачи |МПК |---¬см. приложение |
о Н | | || | |
л Ц | | |L--- |
н И +----------------------+-----------+---------------------------+
я С | ЗАЯВЛЕНИЕ В Национальный центр |
е | о выдаче патента интеллектуальной |
т | Республики Беларусь собственности |
с | на промышленный образец 220034, г.Минск, |
| ул. Козлова, 20 |
| |
| Представляя указанные ниже документы, | Код страны |
|прошу (просим) выдать патент Республики |местожительства или|
|Беларусь на имя заявителя(ей) |местонахождения по |
| Заявитель(и): |стандарту ВОИС ST.3|
| | |
| | |
| | |
| (указываются полное имя или наименование | |
| заявителя(ей) и его (их) местожительство | |
| или местонахождение. Данные | |
| о местожительстве авторов-заявителей | |
| приводятся на второй странице заявления) | |
+--------------------------T---------------+-------------------+
|---¬ Заявка подается |Дата подачи первоначальной заявки |
|| | как выделенная +-----------------------------------+
Н |L--- |Номер первоначальной заявки |
у +--------------------------+-----------------------------------+
ж з | Прошу установить приоритет промышленного образца по дате: |
н н |---¬ подачи первой заявки в стране - участнице Парижской |
о а || | конвенции |
е к |L--- |
о |---¬ подачи более ранней заявки в Национальный центр |
о м || | интеллектуальной собственности |
т |L--- |
м X |---¬ поступления дополнительных материалов к ранее поданной |
е || | заявке |
т |L--- |
и | |
т | (заполняется только при испрашивании приоритета более |
ь | раннего, чем дата подачи заявки в Национальный центр |
| интеллектуальной собственности) |
+----------------------T-----------T---------------------------+
| Номер первой, |Дата испра-| Код страны подачи по ST.3 |
| более ранней, |шиваемого | (при испрашивании |
|первоначальной заявки |приоритета |конвенционного приоритета) |
+----------------------+-----------+---------------------------+
|1. |
|2. |
|3. |
+--------------------------------------------------------------+
|Название промышленного образца |
+--------------------------------------------------------------+
|Адрес для переписки с указанием наименования или имени |
|адресата (заявителя, патентного поверенного или общего |
|представителя (из числа заявителей) |
| |
|Телефон: Факс: E-mail: |
+--------------------------------------------------------------+
|Представитель заявителя (полное имя, наименование, |
|регистрационный номер для патентного поверенного) |
|является(ются): ---¬ патентным(и) поверенным(и); ---¬ общим |
| | | | | |
| L--- L--- |
|представителем (из числа заявителей) |
L---------------------------------------------------------------
Оборотная сторона
----------------------T------T------T--------------------------¬
| Перечень прилагаемых|Коли- | | Основание для |
| документов |чество|Коли- | возникновения права |
| |листов|чество| на подачу заявки (без |
| |в 1 |экзем-| представления |
| |экзем-|пляров| документа): |
| |пляре | | |
+---------------------+------+------+ |
|---¬ | | | |
|| | | | | |
|L--- изображения | | | |
|промышленного образца| | | |
+---------------------+------+------+ |
|---¬ | | |1.---¬ заявитель является |
|| | | | | | | автором |
|L--- описание | | | L--- |
|промышленного образца| | |2.---¬ заявитель является |
| | | | | | нанимателем автора |
+---------------------+------+------+ L--- |
|---¬ | | | ---¬ |
|| | | | |3.| | заявителем |
|L--- чертеж(и) и иные| | | L--- является иное лицо |
|материалы | | |(при условии его |
+---------------------+------+------+согласия), указанное |
|---¬ | | |автором |
|| | | | | ---¬ |
|L--- документ | | |4.| | заявитель является |
|об уплате пошлины | | | L--- правопреемником |
+---------------------+------+------+автора |
|---¬ | | | ---¬ |
|| | | | |5.| | заявитель является |
|L--- документ, | | | L--- правопреемником |
|подтверждающий | | |нанимателя |
|наличие оснований | | | |
|для: | | | |
|---¬ | | | |
|| | | | | |
|L--- освобождения от | | | |
|уплаты пошлины +------+------+ |
|---¬ | | | |
|| | | | | |
|L--- уменьшения | | | |
|размера пошлины | | | |
+---------------------+------+------+ |
|---¬ | | | |
|| | | | | |
|L--- копия(и) | | | |
|первой(ых) заявки(ок)| | | |
|(при испрашивании | | | |
|конвенционного | | | |
|приоритета) | | | |
+---------------------+------+------+ |
|---¬ | | | |
|| | | | | |
|L--- перевод заявки | | | |
|на русский или | | | |
|белорусский язык | | | |
+---------------------+------+------+ |
|---¬ | | | |
|| | | | | |
|L--- доверенность, | | | |
|удостоверяющая | | | |
|полномочия патентного| | | |
|поверенного | | | |
+---------------------+------+------+ |
|---¬ | | | |
|| | | | | |
|L--- другой документ | | | |
|(указать) | | | |
+---------------------+------+------+--------------------------+
| |
L---------------------------------------------------------------
------------------------T--------------------------------------¬
| Автор(ы) | Адрес местожительства, включая код |
|Фамилия, имя, отчество | страны по стандарту ВОИС ST.3 |
|(если оно используется)| |
+-----------------------+--------------------------------------+
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-----------------------+--------------------------------------+
|Подпись(и) заявителя(ей) или его патентного поверенного (с |
|указанием должности, фамилии и инициалов); дата подписи(ей) |
|(при подписании от имени юридического лица подпись |
|руководителя скрепляется печатью) |
L---------------------------------------------------------------
-------------------------------
<*> Бланк, образец которого приведен в настоящем приложении,
выполняется на одном листе с двух сторон типографским способом.
|
