ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ ПАСПОРТА ФОРМЫ 1
Утверждено
постановлением МВД
от 05.10.2005 N 316
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫДАЧУ ПАСПОРТА ФОРМЫ 1
Лицевая сторона
---------------¬ ---T--T--T--¬ --------------------T----------¬
| Форма N 1 | Заява | | | | | |Асабiсты N | |
| | L--+--+--+--- +-------------------+---T---T--+
| | рэгiстрацыйны нумар |Пашпарт сапраўдны | | | |
| Месца для +----------------T------+-------------------+---+---+--+
| фатакарткi |У (назва органа)| |
| +----------------+--------------T------------T---------+
| |Прашу выдаць (абмяняць) пашпарт| | |
| | у сувязi (адзначыць прычыну) | | |
| +--------------------T----------+------------+---------+
| | па-беларуску | па-руску | (запаўняецца па |
| | | | жаданню заяўнiка) |
| | | | лацiнская |
| | | | транскрыпцыя) |
| месца+----------------T---+----------+----------------------+
| гербавай|1. Прозвiшча | | | |
| пячацi+----------------+---+----------+----------------------+
| |2. Iмя | | | |
| +----------------+---+----------+----------T----T---T--+
| |3. Iмя па бацьку| | |4. Дата | | | |
| | | | |нараджэння| | | |
| +----------------+---+----------+----------+----+---+--+
| |5. Месца нараджэння |
+--------------+--------------------T---------------------T-----------+
|Веска, | | | Пол |
|паселак, | | +-----T-----+
|горад | | | М | Ж |
+--------------+--------------------+---------------------+-----+-----+
|Раен | | | |
+--------------+--------------------+---------------------+ |
|Вобласць, край| | | |
+--------------+--------------------+---------------------+ |
|Краiна | | | |
+--------------+--------------------+----------T----------+-----------+
|6. Бацькi | Прозвiшча | Iмя | Iмя па бацьку |
+--------------+--------------------+----------+------------T---------+
|бацька | | | | |
+--------------+--------------------+----------+------------+---------+
|мацi | | | | |
+--------------+--------------------+----------+------------+---------+
|7. Муж, жонка | | | | |
+--------------+------------T-------+--T--T--T-+------------+---T---T-+
|прозвiшча да | | Дата | | | | Дата | | | |
|шлюбу | |нараджэння| | | |рэгiстрацыi | | | |
+--------------+------------+----------+--+--+-+------------+---+---+-+
|пасведчанне выдадзена |а/з| |
+--------------T---------T--------------T------T------------+---+--T--+
|Халасты / | |Разведзены(ая)| |Удавец(ва) | |
|Незамужняя | | | | | |
+--------------+---------+------T-------+------+-----------T-------+--+
|8. Дзецi | Прозвiшча | Iмя | Iмя па | Дата |
|(16 гадоў) | | | бацьку |нараджэння|
+--------------+----------------+--------------+-----------+----------+
| | | | | |
+--------------+----------------+--------------+-----------+----------+
| | | | | |
+--------------+----------------+--------------+-----------+----------+
| | | | | |
+--------------+----------------+--------------+-----------+----------+
|9. Адрас месца жыхарства - назва вобласцi, раена, сельсавета, горада |
|(паселка, вескi), вулiцы, дом N , корпус N , кватэра N |
+--------------T----------------T--------------T-----------T----------+
|па-беларуску | | | | |
+--------------+----------------+--------------+-----------+----------+
|па-руску | | | | |
L--------------+----------------+--------------+-----------+-----------
Оборотная сторона
----------------------------------------------------------------------¬
|10. Знаходжанне ў замежным грамадстве (з якой краiны прыбыў, калi |
|набыў грамадзянства РБ, на падставе якога дакумента) |
+---------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------+
| место |
+------------T-T----T--T--T-----T----------T----------T---------------+
| Подпiс | |Дата| | | г.| сведчу | гербовой | руководитель |
|грамадзянiна|X| | | | | (подпiс, | печатi | учреждения |
| | | | | | |прозвiшча)| | |
+------------+-+----+--+--+-----+----------+----------+---------------+
|11. Падставы для выдачы пашпарта |
+-------------------T-------T-----------T-------------T---------------+
| Назва дакумента | Серыя | Нумар | Дата, а/з | Кiм выдадзены |
+-------------------+-------+-----------+----T----T---+---------------+
| ----------------- | | |--- |--- |---|---------------|
+-------------------+-------+-----------+----T----T---+---------------+
| ----------------- | | |--- |--- |---|---------------|
+-------------------+-------+-----------+-------------+---------------+
|12. Заяву i прадстаўлення дакументы, якiя пацвярджаюць грамадзянства |
|Рэспублiкi Беларусь, прыняў(ла) (прозвшiча супрацоўнiка службы, |
|подпiс, дата) |
+---------------------------------------------------------------------+
| |
+-------------------T---------------------------------T-----T-----T---+
|13. Пашпарт | | | | |
|аформiў (пасада, | | | | |
|прозвiшча, | | | | |
|подпiс, дата) | | | | |
+-------------------+---------------------------------+-----+-----+---+
|14. Пашпарт выдаў | | | | |
|(пасада, назва | | | | |
|органа, прозвiшча, | | | | |
|подпiс) | | | | |
+---------T---T-----+-------T---T---T---T-----------T-+-----+-----+---+
|Пашпарт | |нумар| |ад | | |атрымаў(ла)| | | | |
|серыi | | | | | | |(подпiс, |X| | | |
| | | | | | | |дата) | | | | |
+---------+---+-----+---T---+---+---+---+-----------+-+-----+-----+---+
|Раней атрыманы | |нумар | |здадзены | | | |
|пашпарт серыi | | | |(дата, калi | | | |
| | | | |не - | | | |
| | | | |адзначыць | | | |
| | | | |прычыну) | | | |
+-------------------+---+-------+-------+-------------+-----+-----+---+
| |
L----------------------------------------------------------------------
Службовыя адзнакi: _________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
|
