ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗВРАТ НАЛОГА, УДЕРЖАННОГО С ДОХОДА / ИНОГО ОБЪЕКТА
НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ ИНОСТРАННОГО ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ ЧЕРЕЗ ПОСТОЯННОЕ ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВО, ПОЛУЧЕННОГО ОТ
ИСТОЧНИКА В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ
Утверждено
постановлением МНС
от 31.01.2005 N 9
В инспекцию Министерства по налогам и сборам
Республики Беларусь по
(To the Inspection of the Ministry of Taxes and Duties
of the Republic of Belarus of)
______________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
CLAIM
на возврат налога, удержанного с дохода / иного объекта
налогообложения иностранного юридического лица, не осуществляющего
деятельности в Республике Беларусь через постоянное
представительство, полученного от источника в Республике Беларусь
(for refund of tax withheld on income / other subject of taxation
of a foreign legal person which does not carry on activity in the
Republic of Belarus through a permanent establishment from source
in the Republic of Belarus)
1. Полное наименование иностранного юридического лица
(Full name of a foreign legal person)
____________________________________________________________________
1.2. Организационно-правовая форма иностранного юридического лица
(унитарная, общество с ограниченной (дополнительной)
ответственностью, товарищество и др.)
(Legal form of foreign legal person (limited / unlimited company,
partnership ets.)
____________________________________________________________________
2. Государство, в котором находится (зарегистрировано) иностранное
юридическое лицо, адрес, банковские реквизиты <*>
(State in which a foreign legal person is situated (registered),
address, bank account)
____________________________________________________________________
В соответствии с положениями Соглашения между Республикой Беларусь и
(According to the provisions of the Agreement between the Republic
of Belarus and)
____________________________________________________________________
(название государства, полное название Соглашения)
(State, full name of the Agreement)
от (signed) "__" ___________ ____ г.
прошу возвратить сумму налога, удержанного с дохода, полученного от
источника в Республике Беларусь / иного объекта налогообложения,
находящегося в Республике Беларусь в качестве
(I claim for a refund of tax withheld on income from source / other
subject of taxation situated in the Republic of Belarus as)
____________________________________________________________________
(указывается вид дохода / иного объекта налогообложения)
(state the type of income / other subject of taxation)
Указанный в настоящем заявлении доход / иной объект налогообложения
не связан с осуществлением деятельности через постоянное
представительство.
(The income/other subject of taxation shown in this Claim is not
connected with the activity through the permanent establishment.)
1. Наименование и адрес лица, выплатившего доход
(Name and address of the person that paid the income)
____________________________________________________________________
2. Дата выплаты (перевода) дохода / сумма иного объекта
налогообложения
(Date of payment (remittance) of income / the amount of the other
subject of taxation)
____________________________________________________________________
3. Сумма дохода до удержания налога / налогообложения иного объекта
(Amount of income before tax / taxation of the other subject of
taxation)
____________________________________________________________________
4. Сумма удержанного налога (Amount of tax withheld)
____________________________________________________________________
5. Сумма налога, подлежащая возврату (Amount of tax to be refunded)
____________________________________________________________________
Сумма налога подлежит возврату на счет N ___________________________
(Amount of tax is subject to refund to the account N)
в (in) _____________________________________________________________
(наименование и адрес банка) (name and address of the bank)
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
(This is to certify that the data submitted are true.)
_____________________________ ___________________________________
(дата и место заполнения) М.П. (подпись, инициалы, фамилия)
(date and place of filling in) (Stamp) (signature)
Компетентный орган ___________________________________ подтверждает:
(The competent authority) (certifies):
1) Заявитель _______________________________________________________
(указывается наименование иностранного юридического лица)
действительно имел постоянное местопребывание для
(The claimant ______________________________________________________
(full name of a foreign legal person)
was a resident of) _________________________________________________
целей применения Соглашения между Республикой Беларусь и
(within the meaning of the Agreement between the Republic of Belarus
and) _______________________________________________________________
(название государства, полное название Соглашения)
(state, full name of the Agreement)
от (signed) "__" _____________ ____ г.
2) Доход заявителя, полученный им от источников в Республике
Беларусь (иной объект налогообложения), подлежит налогообложению в
(The income derived by him from sources in the Republic of Belarus
(other subject of taxation) is liable to tax in)
____________________________________________________________________
(название государства) (state)
_____________________________ ___________________
(дата и место заполнения) М.П. (подпись)
(date and place of filling in) (Stamp) (signature)
Отметка налогового органа Республики Беларусь
(Certificate of the tax authority of the Republic of Belarus)
Подлежит возврату из бюджета
(Subject to refund) ________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
(amount in figures and letters)
Начальник инспекции
Министерства по налогам и сборам
Республики Беларусь ___________________
(Head of the Inspection М.П. (подпись)
of the Ministry of Taxes and Duties (Stamp) (signature)
of the Republic of Belarus)
"__" _______________ 200_ г.
------------------------------
<*> Заполняется в случае, изложенном в пункте 22 настоящей
Инструкции.
(To be filled in the case specified in paragraph 22 of these
Regulations.)
|
