ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗВРАТ НАЛОГА, УДЕРЖАННОГО НАЛОГОВЫМ АГЕНТОМ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ
(ИСЧИСЛЕННОГО НАЛОГОВЫМ ОРГАНОМ)
Утверждено
постановлением МНС
от 20.02.2002 N 16
(в ред. постановления МНС
от 16.01.2004 N 7)
В инспекцию Министерства
по налогам и сборам по ___________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВОЗВРАТ НАЛОГА, УДЕРЖАННОГО НАЛОГОВЫМ АГЕНТОМ В
РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ (ИСЧИСЛЕННОГО НАЛОГОВЫМ ОРГАНОМ)
Фамилия, имя (отчество) _______________________________________
Страна и адрес постоянного места проживания заявителя ______________
____________________________________________________________________
В соответствии с положениями международного договора Республики
Беларусь ___________________________________________________________
(полное название международного договора)
прошу возвратить сумму налога, удержанного налоговым агентом
(исчисленного налоговым органом)
____________________________________________________________________
(УНП, наименование и адрес юридического лица или
____________________________________________________________________
предпринимателя, выплатившего доход)
с дохода, полученного в качестве ___________________________________
(указывается вид полученного
____________________________________________________________________
дохода)
Дата выплаты (перечисления) дохода _________________________________
Сумма начисленного дохода __________________________________________
Сумма удержанного налоговым агентом налога ________________________
Сумма исчисленного налоговым органом налога мною уплачена __________
(дата и
____________________________________________________________________
номер платежного документа)
Подлежащий возврату налог в сумме __________________________________
(сумма цифрами и прописью)
прошу перечислить на счет N ___________________ в _________________
(наименование
____________________________________________________________________
и адрес банка)
Приложение. 1. Официальное подтверждение факта постоянного
местопребывания в стране, с которой Республика Беларусь имеет
действующее межправительственное соглашение по налоговым вопросам,
на ___ л.
2. Документ, подтверждающий уплату налога в Республике
Беларусь, на ____ л.
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений
_______________ __________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
________________________
(дата)
Оборотная сторона
Отметка налогового агента
____________________________________________________________________
(УНП, наименование и адрес юридического лица, фамилия, имя,
____________________________________________________________________
отчество предпринимателя, номер свидетельства, кем и когда выдано)
иностранному гражданину ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________
(страна и адрес постоянного места проживания)
начислен доход _____________________________________________________
(указывается вид полученного дохода)
в сумме ____________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
При выплате дохода удержан подоходный налог в сумме ___________
(сумма
____________________ и перечислен в бюджет _________________________
цифрами и прописью) (дата и номер
____________________________________________________________________
платежного поручения)
Руководитель
юридического лица (предприниматель) _____________ __________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Главный бухгалтер _______________ ___________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
______________
(дата)
____________________________________________________________________
Отметка налогового органа
В соответствии с положениями соглашения _______________________
(полное
____________________________________________________________________
название соглашения)
подлежит возврату из бюджета подоходный налог ______________________
(сумма цифрами
____________________________________________________________________
и прописью)
Начальник (заместитель) инспекции
Министерства по налогам и сборам
по _____________________________ ___________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
_________________
(дата)
|
