ЗАКАЗ-ЗАЯВКА НА ПОСТАВКУ ИСТОЧНИКОВ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ
Утвержден
постановлением Главгоссанврача
от 22.02.2002 N 6
Форма
Регистрационный номер
организации _________
ЗАКАЗ-ЗАЯВКА
НА ПОСТАВКУ ИСТОЧНИКОВ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ
1. Наименование и почтовый адрес поставщика ______________________
2. Наименование и почтовый адрес заказчика _______________________
3. Наименование организации, для которой производится заказ ______
4. Предмет заказа ________________________________________________
-----------------------------------------------------------------
|Наиме-|Еди- |Актив-|Коли-|В том числе по месяцам|Общее |Сумма,|
|нова- |ница |ность |че- | |коли- |руб. |
|ние |изме-|едини-|ство | |чество | |
|источ-|рения|цы |еди- | |на год | |
|ника | | |ниц | |(актив-| |
| | | |на | |ность) | |
| | | |год | | | |
------------------------
*--------------------------------------------
|||||I|II|III|IV|V|VI|VII|VIII|IX|X|XI|XII|||
*--------------------------------------------
||||| | | | | | | | | | | | |||
*--------------------------------------------
Итого ____________________________________________________________
Примечания _______________________________________________________
5. Гарантии оплаты _______________________________________________
"___" __________ ____ г.
Руководитель организации _____________ ________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Главный бухгалтер _____________ ________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
6. Приобретение заказанных источников разрешается.
Начальник управления Проматомнадзора __________ ________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
_______________
(дата)
Главный государственный санитарный врач _________ ________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
_______________
(дата)
7. Учетные отметки о реализации заказа - заявки (при разовых
поставках) _______________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Дата отправки источников Дата получения источников
заказчику "___" __________ ____ г. заказчиком "___" __________
____ г.
Исполнено в 5 экземплярах: экземпляры N 1, 2 - поставщику;
экземпляр N 3 - Центру гигиены и эпидемиологии; экземпляр N 4 -
Проматомнадзору; экземпляр N 5 - заказчику.
