АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫХОДЕ ИЗ ГРАЖДАНСТВА РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Утверждена
постановлением МВД
от 23.01.2003 N 16
-----------¬
| |
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ |Место для |
(заполняется разборчиво чернилами или |фотографии|
на пишущей машинке) | |
L-----------
Прошу разрешить мне выйти из гражданства Республики Беларусь.
Ниже сообщаю о себе необходимые сведения, а также мотивы, в соответствии с
которыми у меня появилось желание выхода из гражданства Республики Беларусь:
----------------------------------------------------------
|N п/п|Вопросы |Ответы|
----------------------------------------------------------
|1 |Фамилия, имя, отчество (перечислите все | |
| |фамилии, имена, отчества, которые Вы ранее | |
| |имели; когда, где и по какой причине Вы их | |
| |изменили) | |
----------------------------------------------------------
|2 |Дата и место рождения (деревня, город, | |
| |район, область, республика; если родились | |
| |за границей, назовите страну) | |
----------------------------------------------------------
|3 |Национальность | |
----------------------------------------------------------
|4 |Образование и специальность (где, когда и | |
| |какое учебное заведение закончили) | |
----------------------------------------------------------
|5 |Ученая степень, ученое звание | |
----------------------------------------------------------
|6 |Семейное положение | |
----------------------------------------------------------
|7 |Если ранее состояли в гражданстве других | |
| |государств, укажите, где, когда и на каком | |
| |основании приобрели его или утратили, а | |
| |также когда и на каком основании приобрели | |
| |гражданство Республики Беларусь | |
----------------------------------------------------------
|8 |Привлекались ли к уголовной или | |
| |административной ответственности в судебном| |
| |порядке (когда, кем и за что) | |
----------------------------------------------------------
|9 |Имеете ли задолженности по налогам или иные| |
| |непогашенные долги и обязательства перед | |
| |Республикой Беларусь и ее юридическими и | |
| |физическими лицами | |
----------------------------------------------------------
Оборотная сторона 1-го листа
10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях и военную службу).
При заполнении этого пункта учреждения, организации и предприятия необходимо
называть так, как они назывались в период Вашей работы, военную службу
записывать с указанием должности. Предприятия, которые носят условные названия
(абонентский ящик и т.д.), указываются под этим условным названием. Прохождение
военной службы указывается соответственно записи в военном билете.
------------------------------------------------------
|Месяц и год|Занимаемая должность |Местонахождение|
| |с указанием учреждения, |учреждения, |
| |организации, предприятия|организации, |
| | |предприятия |
-------------
--------------------------
|поступления|увольнения|||
--------------------------
| | |||
--------------------------
11. Ваши близкие родственники (муж, жена, родители, дети, родные братья и
сестры), если у жены фамилия мужа, нужно указать также ее фамилию до вступления
в брак:
---------------------------------------------------------------------
|Степень|Фамилия,|Год и место|Гражданство|Место |Государство |
|родства|имя, |рождения | |работы, |пребывания и |
| |отчество| | |должность|место жительства|
---------------------------------------------------------------------
| | | | | | |
---------------------------------------------------------------------
Лицевая сторона 2-го листа
12. Одновременно вместе со мной прошу разрешить выйти из гражданства
Республики Беларусь моим несовершеннолетним детям:
-----------------------------------------------------
|Фамилия, имя, отчество|Дата рождения|Место рождения|
-----------------------------------------------------
| | | |
-----------------------------------------------------
--------------------------------------------------------
|N |Вопросы |Ответы|
|п/п| | |
--------------------------------------------------------
|13 |Отношение к военной обязанности и воинское | |
| |звание (лица призывного возраста | |
| |представляют справку из военного | |
| |комиссариата об освобождении от прохождения| |
| |срочной военной службы в Вооруженных Силах | |
| |Республики Беларусь) | |
--------------------------------------------------------
|14 |Укажите мотивы, которые побудили Вас подать| |
| |заявление о выходе из гражданства | |
| |Республики Беларусь | |
--------------------------------------------------------
|15 |Домашний адрес и номер телефона | |
--------------------------------------------------------
|16 |Серия и номер паспорта, кем и когда выдан | |
--------------------------------------------------------
|17 |Перечислите все документы, которые Вы | |
| |прилагаете к заявлению | |
--------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание. Умышленное искажение или неточно указанные в анкете сведения
могут стать причиной отказа в рассмотрении заявления о выходе из гражданства
Республики Беларусь.
В соответствии со статьей 21 Закона Республики Беларусь "О гражданстве
Республики Беларусь" решение о выходе из гражданства Республики Беларусь
отменяется, если оно принято на основании представленных заведомо ложных
сведений или подложных документов.
___________________ _______________
(дата заполнения) (подпись)
Анкету-заявление и перечисленные в ней документы принял,
достоверность их заполнения проверил _____________________________
(должность, инициалы, фамилия
__________________________________________________________________
сотрудника органа внутренних дел, который принял документы,
__________________________________________________________________
и его подпись)
__________________________________________________________________
_________________________________
(дата приема документов)
|
