АНКЕТА СОБСТВЕННИКА ИМУЩЕСТВА, УЧРЕДИТЕЛЯ (УЧАСТНИКА)
УТВЕРЖДАЮ
Председатель
Государственного комитета
по архивам и делопроизводству
Республики Беларусь
____________ А.Н.Михальченко
"___" _____________ _____ г.
АНКЕТА
СОБСТВЕННИКА ИМУЩЕСТВА, УЧРЕДИТЕЛЯ (УЧАСТНИКА)
______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
1. Сведения об учредителе - физическом лице
(индивидуальном предпринимателе)
Ф.И.О. _________________________________________________________
(полные данные)
Паспортные данные ______________________________________________
(дата и место рождения, номер паспорта, когда
____________________________________________________________________
и кем выдан)
Место жительства _______________________________________________
(место прописки)
Дата и номер решения о государственной регистрации ____________,
номер государственной регистрации _________________________________,
регистрирующий орган _______________________________________________
(данные заполняются только индивидуальным
предпринимателем)
2. Сведения об учредителе юридическом лице:
Полное наименование ____________________________________________
Дата и номер решения о государственной регистрации ____________,
номер государственной регистрации _________________________________,
регистрирующий орган _______________________________________________
Место нахождения _______________________________________________
(в соответствии с учредительными документами)
3. Собственник имущества (учредитель, участник):
3.1. имеет непогашенную или неснятую судимость за
изготовление, хранение или сбыт поддельных денег либо ценных
бумаг, незаконный выпуск (эмиссию) ценных бумаг, подлог проспекта
их эмиссии, за нарушение правил о сделках с драгоценными металлами
и камнями, установленного порядка проведения валютных операций,
незаконное открытие счетов за пределами Республики Беларусь,
взяточничество, за совершение преступления против собственности,
корыстного преступления против жизни, здоровья, свободы и
достоинства личности либо преступления в сфере предпринимательской
и иной хозяйственной деятельности _______________________;
да (нет)
3.2. имеет неисполненное судебное решение об обращении
взыскания на имущество _____________________;
да (нет)
3.3. имеет запрет на занятие предпринимательскими видами
деятельности __________________;
да (нет)
3.4. имеет задолженность по заработной плате, платежам в
бюджет и (или) государственные внебюджетные фонды либо является
собственником имущества (учредителем, участником, руководителем)
юридического лица, имеющего такую задолженность _________________;
да (нет)
3.5. является собственником имущества (учредителем,
участником, руководителем) юридического лица, в отношении которого
принято решение о ликвидации, но процесс ликвидации еще не
завершен _____________;
да (нет)
3.6. является собственником имущества (учредителем,
участником) следующих юридических лиц ______________________________
указать наименования юридических лиц
____________________________________________________________________
(кроме открытых акционерных обществ и коммерческих организаций,
____________________________________________________________________
осуществляющих преимущественно производственную деятельность)
Собственник имущества,
учредитель (участник) Личная подпись _________________________
расшифровка подписи
Дата _________________ (инициалы и фамилия)
Примечание. Деятельность субъекта хозяйствования на основании
недостоверных данных, представленных для государственной
регистрации, является незаконной и запрещается. Доходы, полученные
от этой деятельности, взыскиваются в местных бюджет в судебном
порядке.
|
