АНКЕТА ЛИЦА, НАПРАВЛЯЕМОГО В ЛЕЧЕБНО-ТРУДОВОЙ ПРОФИЛАКТОРИЙ
Утверждена
постановлением
МВД, Минздрава
от 19.09.2005 N 293/33
____________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
АНКЕТА
ЛИЦА, НАПРАВЛЯЕМОГО В ЛЕЧЕБНО-ТРУДОВОЙ ПРОФИЛАКТОРИЙ
Место
для
фотокарточки
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район,
республика, область, край) _________________________________________
3. Национальность __________________________________________________
4. Постоянное место жительства до направления в лечебно-трудовой
профилакторий (почтовый адрес) _____________________________________
5. Образование _____________________________________________________
6. Профессия (специальность) _______________________________________
7. Место работы до направления в лечебно-трудовой профилакторий ____
____________________________________________________________________
8. Состоял ли на профилактическом учете в органах внутренних дел, с
какого времени, основания постановки _______________________________
9. Привлекался ли к уголовной ответственности (кем, когда, за что
был осужден) _______________________________________________________
10. Приметы (подчеркнуть):
рост:
высокий (выше 171 см)
средний (165 - 170 см)
низкий (ниже 165 см)
цвет волос:
белокурые, светло-русые, русые, темно-русые, черные, рыжие, с
проседью, иные _____________________________________________________
цвет глаз: голубые, серые, светло-карие, карие, черные, иные ____
____________________________________________________________________
11. Особые приметы (увечья, повреждения, рубцы, шрамы, татуировки,
плешивость, картавость, заикание и тому подобное) __________________
Направлен в лечебно-трудовой профилакторий "__" __________ 200_ г.
12. Основания направления в лечебно-трудовой профилакторий _________
____________________________________________________________________
13. Сведения о близких родственниках:
----------------------------------------------------------
|Степень родства|Фамилия, имя,|Адрес места|Место работы и|
| |отчество |жительства |должность |
----------------------------------------------------------
| | | | |
----------------------------------------------------------
Подпись сотрудника органа внутренних дел,
заполнившего анкету _______________________
"__" _________ 200_ г.
|
