АНКЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ В ОРГАН ФОНДА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
НАСЕЛЕНИЯ. ФОРМА N ПУ-1
Утверждена
постановлением Совмина
от 08.07.1997 N 837
Форма ПУ - 1
АНКЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
--------------------------------¬
| Тип формы|
|--¬регистрация |
|| | |
|L-- |
|--¬изменение анкетных данных |
|| | |
|L-- |
|--¬восстановление свидетельства|
|| |социального страхования |
|L-- |
L--------------------------------
Заполняется ЗАГЛАВНЫМИ печатными буквами на русском языке
Фамилия _______________________________________________________
Имя ___________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________
Пол ______
Гражданин Республики Беларусь (да/нет) _____
Дата рождения ____/____/_______ г.
Место рождения:
город (село, дер.) ___________________________________________
район ________________________________________________________
область (край, республика) ___________________________________
страна _______________________________________________________
Паспорт серия _____________ номер ___________
Дата выдачи ____/ _____/__________ г.
Личный номер _____________________
Кем выдан _____________________________________________________
_______________________________________________________________
Место постоянного жительства: индекс __________ адрес ________
_______________________________________________________________
---------------------------------------------------------------¬
|Сведения, указанные в ранее выданном свидетельстве социального|
|страхования (заполняются при изменении анкетных данных и|
|восстановлении свидетельства социального страхования) |
|Страховой номер _________________________ |
|Фамилия ______________________________________________________|
|Имя __________________________________________________________|
|Отчество _____________________________________________________|
|Дата рождения ____/ _____/_________ г. |
L---------------------------------------------------------------
Телефоны: служебный _________________ домашний _________________
Дата заполнения
"__" _______ 200__ г. Личная подпись застрахованного лица ______
---------------------------------------------------------------¬
|Заверяется работодателем |
| |
|Руководитель ________________________ |
| М.П. (Подпись, И.О.Фамилия) |
L---------------------------------------------------------------
