АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ И ВОСПИТАНИЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО
Утвержден
постановлением Минобразования
от 28.07.2004 N 47
УТВЕРЖДАЮ
Директор ___________________
(инициалы,
____________________________
фамилия)
____________________________
(дата)
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ И ВОСПИТАНИЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО
1. Дата обследования ___________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего __________________
3. Возраст, год рождения, место рождения _______________________
4. Адрес, телефон: _____________________________________________
(если прибыл откуда-то - указать постоянное
____________________________________________________________________
место жительства)
5. Сведения о родителях (имеет одного (обоих) из родителей,
место жительства родителей, возраст, занимаемая должность или
занятие, место работы, стаж работы, заработок, состоит ли в браке)
____________________________________________________________________
6. Участие каждого из родителей в воспитании и содержании
несовершеннолетнего ________________________________________________
7. Состав семьи (фамилия, имя, отчество, родственные отношения,
возраст, занятость и др.) __________________________________________
8. Сведения о несовершеннолетнем:
а) занятие (учреждение образования, группа (класс), не получает
общее базовое образование) _________________________________________
б) успеваемость _______________________________________________
в) занятость в свободное время ________________________________
г) режим дня и условия проживания несовершеннолетнего _________
д) кто осуществляет уход за несовершеннолетним ________________
е) состояние здоровья несовершеннолетнего (жалобы на состояние
здоровья, имеются ли отклонения в развитии, учет у врачей узкой
специальности и др.) _______________________________________________
ж) организация отдыха (каникулярное время, летнее) ____________
9. Взаимоотношения несовершеннолетнего с родителями, другими
членами семьи ______________________________________________________
10. На несовершеннолетнего выплачивается пенсия _____________
пособие _______ алименты _______ получает заработную плату _________
11. Имеет имущество (да, нет) (при наличии имущества
составляется опись, при наличии денег указываются номера документов,
сумма, место хранения) _____________________________________________
12. Кто является нанимателем данного жилого помещения
(собственником либо членом организации граждан-застройщиков) _______
13. Проживают в данном жилом помещении ________________________
14. Размер и благоустройство жилья ____________________________
15. В какой помощи нуждается несовершеннолетний (семья)
(социальной, правовой, педагогической, психологической,
материальной) ______________________________________________________
16. Выводы и мотивированное заключение с указанием
целесообразной помощи несовершеннолетнему __________________________
_______________________ __________________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
|
