ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ ОБСЛУЖИВАЮЩЕГО ПЕРСОНАЛА (КРАНОВЩИКОВ, ИХ
ПОМОЩНИКОВ, СЛЕСАРЕЙ, ЭЛЕКТРОМОНТЕРОВ, НАЛАДЧИКОВ ПРИБОРОВ БЕЗОПАСНОСТИ И
СТРОПАЛЬЩИКОВ)
Утверждена
постановлением МЧС
от 03.12.2004 N 45
ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ ОБСЛУЖИВАЮЩЕГО ПЕРСОНАЛА
(крановщиков, их помощников, слесарей, электромонтеров, наладчиков
приборов безопасности и стропальщиков)
Страница 1
---------¬ ________________________________
| | (личная подпись)
| Фото | Выдано "__" ____________ 200_ г.
| |
L---------
Печать
учреждения
образования
УДОСТОВЕРЕНИЕ N ________
Страница 2
Выдано ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в том, что он (она) "__" ______________ 200_ г.
окончил(а) _________________________________________________________
(наименование, номер и место нахождения
____________________________________________________________________
учреждения образования)
по профессии _______________________________________________________
Страница 3
Решением экзаменационной комиссии _____________________________
(фамилия, имя, отчество)
присвоена квалификация _____________________________________________
____________________________________________________________________
допускается к обслуживанию _________________________________________
(тип крана)
Страница 4
Основание: протокол экзаменационной комиссии
N _____________ от "__" ________________ 200_ г.
Председатель экзаменационной комиссии ____________________
(подпись)
Инспектор технадзора ________________________________
(штамп и подпись инспектора)
Директор учреждения образования ___________________
(подпись)
Примечание. Удостоверение издается в твердой обложке на листах
формата 110 X 80 мм.
Страница 5
К УДОСТОВЕРЕНИЮ N _________
Повторная проверка знаний проведена.
Протокол N ____________________
от "__" _______________ 200_ г.
Председатель комиссии _________________________
(подпись)
Страница 6
За какое нарушение изъять Учитывается и хранится
ТАЛОН N 1 службой охраны труда
_________________________________ Л ТАЛОН N 1
_________________________________ и к удостоверению N __________
_________________________________ н владельца __________________
_________________________________ и нарушившего правила и нормы
(должность лица, изъявшего талон) я безопасности труда
_________________________________ (производственную инструкцию)
_________________________________ о
т
"__" ____________ 200_ г. р
_________________________________ е
_________________________________ з
_________________________________ а
_________________________________
(подпись)
Страница 7
Талон изымается при нарушении Л
владельцем удостоверения правил и
и норм безопасности труда н
_________________________________ и
_________________________________ я
_________________________________
(должность лица, изъявшего талон) о
_________________________________ т
_________________________________ р
_________________________________ е
_________________________________ з
(подпись) а
Страница 8
За какое нарушение изъять Учитывается и хранится
ТАЛОН N 2 службой охраны труда
_________________________________ Л ТАЛОН N 2
_________________________________ и к удостоверению N __________
_________________________________ н владельца __________________
_________________________________ и нарушившего правила и нормы
(должность лица, изъявшего талон) я безопасности труда
_________________________________ (производственную инструкцию)
_________________________________ о
т
"__" ___________ 200_ г. р
_________________________________ е
_________________________________ з
_________________________________ а
_________________________________
(подпись)
Страница 9
Талон изымается при нарушении
владельцем удостоверения правил
и норм безопасности труда. После Л
трехкратного нарушения владелец и
лишается удостоверения с н
отстранением его от обслуживания и
объекта и с правом сдачи экзамена я
по истечении 3 месяцев
_________________________________ о
_________________________________ т
_________________________________ р
(должность лица, изъявшего талон) е
_________________________________ з
_________________________________ а
_________________________________
_________________________________
(подпись)
|
