УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА НА ЛИЦО, ДОПУСКАЮЩЕЕ НЕМЕДИЦИНСКОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ И
ДРУГИХ СРЕДСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ ОДУРМАНИВАНИЕ
Утверждена
постановлением
МВД, Минздрава
от 19.09.2005 N 293/33
УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА
НА ЛИЦО, ДОПУСКАЮЩЕЕ НЕМЕДИЦИНСКОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ
И ДРУГИХ СРЕДСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ ОДУРМАНИВАНИЕ
1. Фамилия _________________________________________________________
2. Имя, отчество ___________________________________________________
3. Число, месяц, год и место рождения ______________________________
4. Место прописки __________________________________________________
5. Фактическое место проживания ____________________________________
6. Национальность __________________________________________________
7. Образование _____________________________________________________
8. Семейное положение ______________________________________________
9. Ранее совершил преступление _____________________________________
(вид преступления,
____________________________________________________________________
где отбывал наказание, когда освободился)
10. Место работы, учебы ____________________________________________
11. Должность ______________________________________________________
12. Не работает (не учится) ________________________________________
13. Паспорт серия ____ N _____________ выдан _______________________
(когда и кем выдан)
____________________________________________________________________
(если нет паспорта, указать)
14. Наличие транспортных средств ___________________________________
(марка, государственный номер)
огнестрельного оружия ______________________________________________
(марка, номер)
15. Основание постановки на учет: заключение врача
психиатра-нарколога, подтверждающее диагноз "наркомания",
"токсикомания"; установление медицинским работником факта
потребления наркотических или иных средств, вызывающих одурманивание
(нужное подчеркнуть).
16. Когда начал потреблять наркотические, другие средства, влекущие
одурманивание (нужное подчеркнуть) _________________________________
(число, месяц, год)
17. Под чьим влиянием начал потреблять наркотические и другие
средства, влекущие одурманивание ___________________________________
(друзья, знакомые, родственники;
____________________________________________________________________
указать конкретных лиц, адрес места жительства)
18. Какой вид наркотического или другого средства, вызывающего
одурманивание, потребляет в настоящее время (указать) ______________
____________________________________________________________________
19. Способ потребления: курение, вдыхание, внутривенно, подкожно,
путем глотания (нужное подчеркнуть).
20. Потребляет наркотики и другие средства _________________________
(один или в группе,
____________________________________________________________________
указать, с кем именно)
21. Место потребления: в притонах, в квартире знакомых, дома, в
специально приспособленных помещениях, иных местах (нужное
подчеркнуть) _______________________________________________________
(указать адрес нахождения)
22. Периодичность потребления: ежедневно, 2-3 раза в неделю, один
раз в месяц, потребляет в зависимости от их наличия (нужное
подчеркнуть).
23. Где и каким путем приобретает наркотические и другие средства,
влекущие одурманивание: по поддельным рецептам, у работников
организаций здравоохранения, совершает кражи, скупает у сбытчиков,
иностранных граждан, через знакомых, изготавливает самостоятельно,
выезжает в другие населенные пункты для потребления наркотических
средств, получает по почте или иным путем из других населенных
пунктов (нужное подчеркнуть) _______________________________________
(вписать)
24. Где и когда ранее лечился от наркомании (токсикомании):
--------------------------------------------------------------
|Наименование организации|Дата |Дата выписки|Примечание|
|здравоохранения |поступления| | |
--------------------------------------------------------------
| | | | |
--------------------------------------------------------------
|В органе или учреждении | | | |
|уголовно-исполнительной | | | |
|системы | | | |
--------------------------------------------------------------
|В лечебно-трудовом | | | |
|профилактории | | | |
--------------------------------------------------------------
| | | | |
--------------------------------------------------------------
25. Состоял ли ранее на учете по поводу наркомании (токсикомании) и
где ________________________________________________________________
26. Привлекался ли к административной ответственности ______________
(указать вид
____________________________________________________________________
правонарушения со ссылкой на статью Кодекса Республики Беларусь
____________________________________________________________________
об административных правонарушениях, дату)
27. Основной диагноз с датой его установления или пересмотра _______
____________________________________________________________________
28. Информация организации здравоохранения о необходимости
принудительной изоляции поступила __________________________________
(число, месяц, год)
29. Наличие противопоказаний для направления в лечебно-трудовой
профилакторий: лицо, не достигшее восемнадцати лет, мужчина старше
шестидесяти лет, женщина старше пятидесяти пяти лет, лица,
страдающие хроническими душевными болезнями, инвалиды I и II группы,
лицо, нуждающееся в специализированном лечении в организациях
здравоохранения (нужное подчеркнуть).
30. Снят с учета "__" ___________ 200_ г. по причине: выздоровление,
призыв в ряды Вооруженных Сил Республики Беларусь, смерть, осуждение
к лишению свободы за совершение преступления, изменение постоянного
места жительства, направление на принудительную изоляцию в
лечебно-трудовой профилакторий (нужное подчеркнуть).
31. Экземпляр учетной карточки направлен: по месту нового
жительства, в орган, учреждение уголовно-исполнительной системы,
лечебно-трудовой профилакторий (нужное подчеркнуть).
32. Наименование органа внутренних дел, заполнившего карточку ______
33. Карточку составил ______________________________________________
(должность, специальное звание,
____________________________________________________________________
инициалы, фамилия, подпись)
34. Обоснованность постановки гр. __________________________________
(фамилия, инициалы)
на учет проверил ___________________________________________________
(должность, специальное звание,
____________________________________________________________________
инициалы, фамилия, подпись)
Начальник ____________________ ____________________ ______________
(наименование органа (специальное звание, (инициалы,
внутренних дел) подпись) фамилия)
М.П.
Оборотная сторона
Индивидуально-профилактические мероприятия с подучетным
-------------------------------------------------------
|Наименование мероприятий|Кто проводил|Дата проведения|
-------------------------------------------------------
| | | |
-------------------------------------------------------
|
