УДОСТОВЕРЕНИЕ ПО ОХРАНЕ ТРУДА
Утверждено
постановлением Минстройархитектуры
от 20.09.2004 N 22
Лицевая сторона
___________________________________________________________
(наименование организации)
УДОСТОВЕРЕНИЕ
ПО ОХРАНЕ ТРУДА
Левая сторона
УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____
выдано _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Профессия (должность) ______________________________________________
Место работы _______________________________________________________
В том, что у него (нее) проведена проверка знаний по вопросам охраны
труда в объеме, соответствующем профессиональным (должностным)
обязанностям, ______________________________________________________
(виды работ)
Протокол от "___" ___________ 20__ г. N ____
Председатель комиссии _____________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Представитель государственного
специализированного органа надзора
и контроля (подписывает при участии
в работе комиссии) ____________________ ___________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Последующие страницы удостоверения
Сведения о последующих проверках знаний
----------------------------------------------------------------------
|Дата|Причина |Отметка о |Дата |Подпись |Протокол N ____|
| |проверки|проверке знаний|следующей|председателя|по проверке |
| | |по вопросам |проверки |комиссии |знаний по |
| | |охраны труда |знаний | |вопросам охраны|
| | |(прошел, | | |труда, дата |
| | |прошла) | | | |
----------------------------------------------------------------------
|1 |2 |3 |4 |5 |6 |
----------------------------------------------------------------------
| | | | | | |
----------------------------------------------------------------------
|
