УДОСТОВЕРЕНИЕ ПО ОХРАНЕ ТРУДА
Утверждено
постановлением Минтруда и соцзащиты
от 30.12.2003 N 164
Лицевая сторона
____________________________________________________________________
(наименование организации)
УДОСТОВЕРЕНИЕ
ПО ОХРАНЕ ТРУДА
Левая сторона
УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____
выдано _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Профессия (должность) ______________________________________________
Место работы _______________________________________________________
В том, что у него (нее) проведена проверка знаний по вопросам охраны
труда в объеме, соответствующем профессиональным (должностным)
обязанностям _______________________________________________________
(видам работ)
Протокол от "__" ________ 20__ г. N ____
Председатель комиссии ______________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Представитель государственного
специализированного органа надзора
и контроля (подписывает при участии
в работе комиссии) __________ _____________________
(подпись, должность) (инициалы, фамилия)
Последующие страницы удостоверения
Сведения о последующих проверках знаний
---------------------------------------------------------------
|Дата|Причина |Отметка о |Дата |Подпись |Протокол |
| |проверки|проверке |следующей|председателя|N ____ по |
| | |знаний по |проверки |комиссии |проверке |
| | |вопросам |знаний | |знаний по |
| | |охраны труда| | |вопросам |
| | |(прошел, | | |охраны |
| | |прошла) | | |труда, дата|
---------------------------------------------------------------
|1 |2 |3 |4 |5 |6 |
---------------------------------------------------------------
| | | | | | |
---------------------------------------------------------------
Примечание. В удостоверении могут быть дополнительные вкладыши об
обязательных медицинских осмотрах, праве выполнения специальных работ и других
сведениях.
|
