СПРАВКА-РАСЧЕТ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ (ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ РАСЧЕТА)
ПОТЕРПЕВШИМ
Утверждена
приказом Белбюро по транспортному страхованию
от 29.09.2004 N 33-ОД
СПРАВКА-РАСЧЕТ
НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ (ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ РАСЧЕТА)
ПОТЕРПЕВШИМ
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________
(наименование)
по обязательному страхованию гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
к акту о страховом случае от "__" __________ ____ г. N ____
---------------------------------------------------
|N |Объект, которому|Сумма вреда|Сумма страхового|
|п/п|причинен вред |в евро |возмещения |
---------------------------------------------------
| | | | |
---------------------------------------------------
I. Транспортные средства
1. _____________________________
2. _____________________________
3. _____________________________
II. Жизнь и здоровье потерпевших
1. _____________________________
2. _____________________________
3. _____________________________
III. Прочее имущество
1. _____________________________
2. _____________________________
3. _____________________________
ИТОГО _____________________
Всего подлежит выплате _____________________________________________
(сумма прописью)
Начальник отдела ___________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Расчет составил ________________________________ _________________
(должность специалиста, подпись) (И.О.Фамилия)
