СПРАВКА ОРГАНА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ О ПРОИЗОШЕДШЕМ ДТП
Утверждена
приказом Белбюро по транспортному страхованию
от 29.09.2004 N 33-ОД
Штамп __________________________________
органа внутренних дел (наименование страховой
__________________________________
организации, ее адрес)
"__" __________ ____ г. На N ____ от "__" __________ ____ г.
СПРАВКА
____________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
сообщает, что "__" ____________ 200_ г. в __ ч __ мин на ___________
____________________________________________________________________
(указать место ДТП)
произошло дорожно-транспортное происшествие ________________________
(вид ДТП: столкновение,
____________________________________________________________________
опрокидывание, наезд на пешехода, наезд на препятствие, наезд на
____________________________________________________________________
транспортное средство, животных и прочие происшествия, при каких
____________________________________________________________________
условиях)
В дорожно-транспортном происшествии участвовали:
1. ____________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца
____________________________________________________________________
или наименование организации - владельца транспортного средства,
____________________________________________________________________
место жительства, адрес собственника или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства
____________________________________________________________________
и наименование страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя
____________________________________________________________________
или наркотических средств)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(A, B, C, D, E)
2. ____________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца
____________________________________________________________________
или наименование организации - владельца транспортного средства,
____________________________________________________________________
место жительства, адрес собственника или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства
____________________________________________________________________
и наименование страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя
____________________________________________________________________
или наркотических средств)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(A, B, C, D, E)
3. ____________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца или наименование
____________________________________________________________________
организации - владельца транспортного средства,
____________________________________________________________________
место жительства, адрес собственника или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства
____________________________________________________________________
и наименование страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя
____________________________________________________________________
или наркотических средств)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(A, B, C, D, E)
При наружном осмотре транспортных средств установлены следующие
повреждения:
1. ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
Потерпевшие ________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество, место жительства,
____________________________________________________________________
адрес и степень повреждения)
Повреждено имущество _______________________________________________
(наименование поврежденных (погибших)
____________________________________________________________________
объектов или предметов)
____________________________________________________________________
Вред причинен ______________________________________________________
(указать лицо, причинившее вред, если оно установлено;
____________________________________________________________________
в случае установления указать номер и дату
____________________________________________________________________
постановления, вынесенного следователем или органом дознания)
Начальник (следователь) _____________ ___________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
_____________________________________
(наименование органа внутренних дел)
|
