СПРАВКА ОБ УВЕЧЬЕ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ. ФОРМА
Утверждена
постановлением Минобороны
от 02.11.2004 N 64
Форма
Угловой штамп
военной медицинской организации
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА <*> N _______
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
при выполнении интернационального долга ____________________________
(страна пребывания)
____________________________________________________________________
(число, месяц, год)
получил ____________________________________________________________
(легкое (тяжелое) - указывается прописью)
увечье (ранение, травму, контузию) _________________________________
(указывается характер,
____________________________________________________________________
локализация увечья (ранения, травмы, контузии)
Справка выдана для получения единовременной денежной компенсации.
Начальник
военной медицинской
организации ____________________________ ____________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Председатель ВВК _________________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ______________ 200_ г.
------------------------------
<*> Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым
освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-
врачебной комиссии.
|
