СПРАВКА ОБ УВЕЧЬЕ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВОЙ СУММЫ. ФОРМА
Утверждена
постановлением Минобороны
от 02.11.2004 N 64
Форма
Угловой штамп
военной медицинской организации
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА <*> N _______
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
при исполнении обязанностей военной службы (вследствие военной
травмы) ____________________________________________________________
(число, месяц, год)
получил ____________________________________________________________
(тяжелое или легкое - указывается прописью)
увечье (ранение, травму, контузию) _________________________________
(указываются характер,
____________________________________________________________________
локализация увечья (ранения, травмы, контузии)
при ________________________________________________________________
(указываются обстоятельства наступления страхового события,
____________________________________________________________________
связанного с исполнением обязанностей военной службы)
Справка выдана для получения страховой суммы.
Начальник
военной медицинской
организации __________________________ _____________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Председатель ВВК ______________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ____________ 200_ г.
------------------------------
<*> Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым
освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-
врачебной комиссии.
|
