СПРАВКА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА, ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО С
НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ. ФОРМА
Утверждена
постановлением Минобороны
от 02.11.2004 N 64
Форма
Угловой штамп
организации здравоохранения,
военной медицинской организации
СПРАВКА
О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА, ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ
ГОСУДАРСТВО С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ
Фамилия __________________ Имя ________________ Отчество ___________
Год рождения ____________ Воинское звание _______________ (для
членов семьи военнослужащего - степень родства, гражданский персонал
Вооруженных Сил) ___________________________________________________
Воинская часть _____________________________________________________
Жалобы: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Краткий анамнез ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Перенесенные заболевания: __________________________________________
____________________________________________________________________
Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет, не
имеет): ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Результаты исследований:
лабораторных _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше) ________
____________________________________________________________________
электрофизиологических _____________________________________________
____________________________________________________________________
инструментальных и других __________________________________________
____________________________________________________________________
Группа и резус-принадлежность крови (для военнослужащих) ___________
____________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность
комиссии) __________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Председатель комиссии __________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии _______________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"__" __________ 200_ г.
Почтовый адрес комиссии: ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
|
