Главная

Вид документа

Правовые ресурсы

Контакты

                                                                      Утверждена
                                                                приказом Белбюро
                                                    по транспортному страхованию
                                                           от 02.05.2002 N 10-од

                              ____________________________________
Штамп                         (наименование страховой организации,
органа внутренних дел         ____________________________________
                                            ее адрес)

"___" __________ ____ г.      На N ___ от "___" __________ ____ г.

                           СПРАВКА

__________________________________________________________________
              (наименование органа внутренних дел)
сообщает, что "___" ____________ ____ г. в _____ часов _____ минут
на _______________________________________________________________
                        (указать место ДТП)
произошло дорожно-транспортное происшествие ______________________
                                           (вид ДТП: столкновение,
__________________________________________________________________
 опрокидывание, наезд на пешехода, на препятствие, на транспортное
__________________________________________________________________
  средство, на животных и прочие происшествия, при каких условиях)
     В дорожно-транспортном происшествии участвовали:
     1. __________________________________________________________
        (вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ____________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество владельца или наименование
__________________________________________________________________
организации - владельца транспортного средства, адрес собственника
__________________________________________________________________
  или юридического лица, серия, номер страхового свидетельства и
__________________________________________________________________
               наименование страховой организации)
которым управлял _________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
__________________________________________________________________
  наименование документа, подтверждающего законность управления,
__________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя или
__________________________________________________________________
                     наркотических средств)
имевший водительское удостоверение категории _____________________
                                                (А, В, С, D, E)
     2. __________________________________________________________
        (вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ____________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество владельца
__________________________________________________________________
 или наименование организации - владельца транспортного средства,
__________________________________________________________________
 адрес собственника или юридического лица, серия, номер страхового
__________________________________________________________________
       свидетельства и наименование страховой организации)
которым управлял _________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
__________________________________________________________________
  наименование документа, подтверждающего законность управления,
__________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя или
__________________________________________________________________
                     наркотических средств)
имевший водительское удостоверение категории _____________________
                                                (А, В, С, D, E)
     При   наружном   осмотре   транспортных  средств  установлены
следующие повреждения:
1. _______________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
__________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Потерпевшие ______________________________________________________
               (указать фамилию, имя, отчество, адрес и степень
__________________________________________________________________
                           повреждения)
__________________________________________________________________
Повреждено имущество _____________________________________________
                    (наименование поврежденных (погибших) объектов
__________________________________________________________________
                          или предметов)
Дорожно-транспортное происшествие произошло по вине ______________
                                                       (указать
__________________________________________________________________
               виновное лицо, если оно установлено;
__________________________________________________________________
    в случае установления указать номер и дату постановления,
__________________________________________________________________
вынесенного следователем или органом дознания, статью КоАП, размер
__________________________________________________________________
                             штрафа)

Начальник (следователь) _______________         __________________
                           (подпись)              (И.О.Фамилия)
                             М.П.
________________________________________
  (наименование органа внутренних дел)

Реклама

Реклама