|
СПИСОК ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ К ЗАЯВЛЕНИЮ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ
ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ
Утвержден
приказом Белбюро по транспортному страхованию
от 29.09.2004 N 33-ОД
СПИСОК ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ К ЗАЯВЛЕНИЮ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ
СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ
СРЕДСТВ
от "__" ________ ____ г. _______________________________________
(наименование (фамилия, имя, отчество)
----T------T-----T----T----T-----T----T-----T-----T-----T---T-----T-----T---T---
T-----T----¬
|N |Тип |Марка|Но- |Тех-|Номер|Ос- |Номер|Наи- |Срок |На-|Ис- |Базо-|К |К
|Раз- |При-|
|п/п|транс-|(мо- |мер-|ни- |кузо-|но- |пре- |мено-|стра-|ли-|поль-|вый | 1 | 2
|мер |ме- |
| |порт- |дель)|ной |че- |ва |ва- |дыду-|вание|хова-|чие|зова-|стра-| |
|стра-|ча- |
| |ного | |знак|ская|(шас-|ние |щего |стра-|ния |ДТП|ние |ховой| |
|хово-|ние |
| |сред- | | |ха- |си) |на |стра-|хов- | | |ТС |тариф| |
|го | |
| |ства | | |рак-| |пра-|хово-|щика | | |как |в | |
|взно-| |
| | | | |те- | |во |го | | | |так- |евро | |
|са в | |
| | | | |рис-| |вла-|сви- | | | |си, | | |
|евро | |
| | | | |тика| |де- |де- | | | |на | | |
| | |
| | | | | | |ния |тель-| | | |экс- | | |
| | |
| | | | | | | |ства | | | |прес-| | |
| | |
| | | | | | | | | | | |сном | | |
| | |
| | | | | | | | | | | |мар- | | |
| | |
| | | | | | | | | | | |шруте| | |
| | |
+---+------+-----+----+----+-----+----+-----+-----+-----+---+-----+-----+---+---
+-----+----+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11| 12 | 13 | 14|
15| 16 | 17 |
+---+------+-----+----+----+-----+----+-----+-----+-----+---+-----+-----+---+---
+-----+----+
| 1 | | | | | | | | | | | | | |
| | |
+---+------+-----+----+----+-----+----+-----+-----+-----+---+-----+-----+---+---
+-----+----+
| 2 | | | | | | | | | | | | | |
| | |
+---+------+-----+----+----+-----+----+-----+-----+-----+---+-----+-----+---+---
+-----+----+
| 3 | | | | | | | | | | | | | |
| | |
+---+------+-----+----+----+-----+----+-----+-----+-----+---+-----+-----+---+---
+-----+----+
| 4 | | | | | | | | | | | | | |
| | |
+---+------+-----+----+----+-----+----+-----+-----+-----+---+-----+-----+---+---
+-----+----+
| 5 | | | | | | | | | | | | | |
| | |
+---+------+-----+----+----+-----+----+-----+-----+-----+---+-----+-----+---+---
+-----+----+
| 6 | | | | | | | | | | | | | |
| | |
+---+------+-----+----+----+-----+----+-----+-----+-----+---+-----+-----+---+---
+-----+----+
| 7 | | | | | | | | | | | | | |
| | |
+---+------+-----+----+----+-----+----+-----+-----+-----+---+-----+-----+---+---
+-----+----+
| 8 | | | | | | | | | | | | | |
| | |
+---+------+-----+----+----+-----+----+-----+-----+-----+---+-----+-----+---+---
+-----+----+
| 9 | | | | | | | | | | | | | |
| | |
+---+------+-----+----+----+-----+----+-----+-----+-----+---+-----+-----+---+---
+-----+----+
|10 | | | | | | | | | | | | | |
| | |
+---+------+-----+----+----+-----+----+-----+-----+-----+---+-----+-----+---+---
+-----+----+
|11 | | | | | | | | | | | | | |
| | |
+---+------+-----+----+----+-----+----+-----+-----+-----+---+-----+-----+---+---
+-----+----+
|12 | | | | | | | | | | | | | |
| | |
+---+------+-----+----+----+-----+----+-----+-----+-----+---+-----+-----+---+---
+-----+----+
|13 | | | | | | | | | | | | | |
| | |
+---+------+-----+----+----+-----+----+-----+-----+-----+---+-----+-----+---+---
+-----+----+
|14 | | | | | | | | | | | | | |
| | |
+---+------+-----+----+----+-----+----+-----+-----+-----+---+-----+-----+---+---
+-----+----+
|15 | | | | | | | | | | | | | |
| | |
+---+------+-----+----+----+-----+----+-----+-----+-----+---+-----+-----+---+---
+-----+----+
|16 | | | | | | | | | | | | | |
| | |
+---+------+-----+----+----+-----+----+-----+-----+-----+---+-----+-----+---+---
+-----+----+
|17 | | | | | | | | | | | | | |
| | |
+---+------+-----+----+----+-----+----+-----+-----+-----+---+-----+-----+---+---
+-----+----+
|18 | | | | | | | | | | | | | |
| | |
L---+------+-----+----+----+-----+----+-----+-----+-----+---+-----+-----+---+---
+-----+-----
Примечания:
1. Техническая характеристика (гр. 5) включает в себя:
для легковых автомобилей, мотоколясок, мотоциклов - объем
двигателя;
для автобусов - число посадочных мест;
для грузовых автомобилей, прицепов и полуприцепов -
грузоподъемность в тоннах;
для тракторов - мощность двигателя.
2. Графы 13 - 16 заполняются страховщиком.
Владелец ТС ___________ _________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
"__" _____________ ____ г.
|
c 2006 г.
obrazec.narod.ru |
|
|
|
|
|
|