СПИСОК ИГРОВЫХ АВТОМАТОВ
Утвержден
постановлением МНС
от 24.03.2005 N 39
Учетный номер плательщика __________
СПИСОК
ИГРОВЫХ АВТОМАТОВ
________________________________________________________
(наименование (фамилия, имя, отчество) плательщика)
---------------------------------------------------------------
|N |Наименова-|Наименова-|Заводской|Отметка о |Отметка об |
|п/п|ние |ние |номер, |показаниях |исправности|
| |и адрес |игровых |год |накапливающих|игрового |
| |игорного |автоматов |выпуска, |счетчиков |автомата |
| |заведения | |страна- | | |
| | | |изготови-| | |
| | | |тель | | |
---------------
----------------
| | | | |введено|выдано| |
| | | | |IN |OUT | |
--------------------------
|1|2|3|4|5 |6 |7|
--------------------------
| | | | | | | |
--------------------------
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) _____________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Отметка инспекции МНС о регистрации
(отказе в регистрации) _______________ _________ ___________________
(дата, номер) (подпись) (инициалы, фамилия)
|
